病例1

        男，63歲。因頭暈、雙下肢乏力1d就診。患者1d前出現頭暈，雙下肢乏力，就診外院當日靜脈輸注舒血寧注射液後無明顯好轉，入我院。有高血壓病、糖尿病、冠心病及腦梗死病史。查體：血壓180/92mmHg，脈搏氧飽和度(SpO2) 0.95。—般情況可，意識清楚，言語流利，四肢肌力正常。急診頭顱CT檢查示左側小腦、橋腦、雙側基底核區及半卵圓中心多發腔隙灶及軟化灶。初步處理：給予醒腦靜注射液+天麻素注射液改善腦循環，倍他樂克降壓治療。

        後續變化：留觀期間出現發熱，體溫38.9℃，無咳嗽，無二便異常。查血白細胞12.29X109/L，中性粒細胞0.761。給予頭孢呋辛抗感染治療。次日複診，查X線胸片提示左中肺炎。

        教訓：對幹以全身乏力或雙側肢體均無力為主訴患者，不應首先考慮腦血管疾病。另外，很多發熱患者就診時並無發熱主泝，需要醫師查體時注意辨別。

        病例2

        女，74歲。因頭暈、乏力半天就診。患者半天前出現頭暈、乏力，單側肢體無活動障礙，入我院。有高血壓病、糖尿病、頸椎病病史。查體：血壓169/87mmHg，心率82/min，SpO2 1.0。意識清楚，自主體位，四肢肌力及肌張力正常。急診頭顱CT檢查示雙側基底核區及半卵圓中心多發腔隙灶;頸椎X線檢查示頸椎退行性骨關節病。初步處理：給予醒腦靜注射液+疏血通注射液+天麻素注射液改善腦循環。

        後續變化：次日18:30患者出現意識模糊，嗜睡，急測血糖1.4mmol/L，靜脈推注高糖溶液後患者意識恢複。

        教訓：糖尿病患者主訴頭暈，應首先排除血糖異常所致可能，血糖過低或過高均可能導致頭暈。問診時，應重點詢問患者進食及糖尿病用藥情況。另外，臨床上也經常見到以頭暈為主訴的首發搪尿病患者。

        病例3

        男，72歲。因頭暈1周就診。患者1周前開始出現頭暈、嘔吐，就診於某中醫院，考慮胃腸型感染給予中藥治療(具體不詳)，症狀無明顯縵解，遂入我院。有糖尿病、丙型肝炎、腦梗死病史。查體：血壓91/52mmHg，心率102/min，SpO2 0.99。—般情況可，伸舌不偏，四肢肌力及肌張力正常。急診查血白細胞12.15x109/L，中性粒細抱0.774，血紅蛋白127g/L，血小扳正常;D-二聚體0.126mg/L;尿素15.79mmol/L，肌酐157μmol/L，尿酸697μmol/L，血糖8.3mmol/L，血鉀3.27mmol/L;尿比重≥1.030，膽紅素、蛋白及酮體均陽性，頭顱CT檢查示雙側基底核區多發腔隙灶。初步處理：給予抗感染、保護胃黏膜及改善腦循環治療。

        後續變化：患者帶藥回社區衛生服務中心輸液2d，因症狀無緩解，於第3日複診。査體：血壓107/66mmHg，心率97/min。麵色晦暗，一般情況差，腹部無壓痛。追問病史，患者近1周食欲缺乏，尿極少。因患者有丙型肝炎病史，查閱1年前腹部B超資料，示肝髒彌漫性病變、脾大。為排除肝硬化，進一步行腹部B超檢查，結果提示：胰頭後外側低回聲結構，與十二指腸分界不清。其周圍、肝動脈旁、下腔靜脈旁多發增大淋巴結;胃瀦留;肝髒彌漫性病變。腹部增強CT檢查示：十二指腸降段癌，並周圍多發淋巴結轉移，侵犯肝髒邊緣及右腎靜脈可能性大;肺部多發轉移瘤;脾髒增大，並脾梗塞。

        教訓：對於一般情況較差且切步處理後病情仍進行性加重的患者，應給予格外重規，高度警惕惡性疾病，積極完善相關檢查以明確診斷。

        作者：北京大學人民醫院急診科 周倩雲、朱繼紅

        來源：急診常見“陷阱”式主訴--頭暈[J]. 臨床誤診誤治, 2017, 30(1).