病例

        病例1：

        男，66歲，因“胸痛 2h”入院，多次查心電圖正常，單硝酸異山梨酯治療效果差，行冠脈造影示：三支病變，第一次右冠脈介入治療，術後連續 3d未發作。第4天再發，第二次前降支介入治療，症狀消失[1]。

        病例2：

        男，62歲，因“胸痛 16h”入院，無糖尿病、高血壓病史，多次心電圖正常，TNT 符合心肌梗死變化，第10天行冠脈造影提示：回旋支病變，植入支架治療，症狀消失[2]。

        病例3：

        男，76歲，因“心前區不適2h”入院，有高血壓、糖尿病病史，多次心電圖未見明顯 ST 移位，肌酸激酶 1038U/L，冠脈造影：三支嚴重病變。行冠脈搭橋治療，術後恢複良好[3]。

        急性心肌梗死是臨床上常見的危急重症，盡早診斷和及時治療能夠有效地改善患者預後。

        該病的診斷通常是根據典型的臨床症狀、心電圖的特異性改變和血清生化標誌物異常升高甚至冠脈造影而確立。

        其中心電圖一直是診斷急性心肌梗死的重要手段之一，但在臨床工作中發現心電圖仍存在一定的假陽性及假陰性，少數心肌梗死患者在整個病程發展與治療過程中心電圖基本正常或正常。雖然心電圖對診斷急性心肌梗死的特異性很高，但敏感性僅為70%-80% ，而心電圖正常的心肌梗死占所有心肌梗死的10%以上[4]。

        一

        可能原因

        急性心肌梗死時，較典型的心電圖表現為ST 段移位、T波異常及異常Q波，而這種臨床上能確診為急性心肌梗死卻缺乏典型心肌梗死心電圖特征性改變的病例原因可能有：

        (1) 多支血管嚴重病變、多個部位的壞死，損傷電流的相互綜合，可以在心電圖上不出現異常表現。

        (2) 冠狀動脈在短暫閉塞後的自發再通，心電圖未能捕捉到異常時候的變化[5]。

        (3) 非優勢型分布的回旋支閉塞，國人以右冠優勢多見，回旋支的供血範圍主要是左室側壁和後壁，若患者回旋支細小，供血範圍較小時，心電圖對此區域的缺血壞死極不敏感，故可能常規的心電圖不能觀察到異常。

        (4) 若患者原有慢性心內膜下心肌缺血，已有ST段下移和T波倒置時，則心肌梗死時 ST段抬高和T波直立高聳互相抵消而使心電圖表現為正常，稱“偽常化”[6]。

        (5) 存在缺血預適應，或有側支循環建立。前者是指反複短暫的心肌缺血對心肌產生保護作用，使心肌對更長時間缺血的耐受性增強。另一方麵，由於冠脈側支循環的開放仍有血供，從而使之得到保護。基於有缺血預適應的存在和冠脈側支循環的建立，心肌梗死麵積小，使其心電圖顯示為正常且CTnI和CK-MB升高不甚顯著。

        二

        治療

        心電圖正常的心肌梗死屬於非ST段抬高型心肌梗死範疇，病理解剖證實，大多數為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，給予纖維蛋白溶解劑治療後可進一步激活血小板及凝血酶，促進血栓形成，使原來未完全閉塞的血管完全閉塞[7]。因此，心電圖正常的心肌梗死患者無溶栓要求、也無溶栓時間限製。該類患者的治療主要是抗栓及冠脈造影植入支架，冠脈造影不僅能明確診斷，判斷冠脈病變程度，而且能及時進行罪犯血管再灌注治療。低危患者可行內科保守治療，擇期行冠脈造影或介入治療;對於中、高危患者，在抗凝、抗血小板藥物的應用下，急診介入治療為首選;高危患者縮短就診-球囊擴張的時間成為降低死亡率、改善預後的關鍵，為危重患者順利度過危險期，並為部分患者爭得外科冠脈搭橋手術的機會[8]。

        三

        預後

        該類患者的預後呈兩極分化，單支病變或局灶性梗死，經積極治療，一般預後良好;而多支彌漫性病變，即使經介入治療，遠期死亡率等於或者高於 ST 段抬高型心肌梗死。

        四

        應對措施

        臨床上需提高對急性心肌梗死的識別能力和診斷水平，僅以臨床症狀及心電圖表現難以評估。對有心肌梗死的疑似症狀或體征者，特別是原有疾病不能解釋新症狀時，不能輕易根據心電圖陰性就排除急性心肌梗死，應認真分析，最大可能地減少漏診，可采取以下措施：

        (1)對持續胸痛患者，雖然心電圖正常，但一定要動態觀察其有無變化，而且應與以往心電圖做比較;還應及時進行其他相關檢查，如敏感生化指標的檢測，重視心肌酶譜的動態變化，必要時進行冠狀動脈造影評價病情和進一步治療等。這時可預防性舌下含服硝酸甘油，以幫助判斷並減輕患者因疼痛引起的精神緊張。

        (2)認真對患者體貌、體征進行觀察，如發現麵色蒼白、惡心、有恐懼感時，應引起重視。

        參考文獻

        [1]高翔宇,陳 暉.以急性胸痛為首發症狀心電圖正常的心肌梗死1 例報告[J].北京醫學,2013,35( 1) : 78-79.

        [2]向凝,吳立榮.心電圖正常的急性心肌梗死 1 例[J].貴陽醫學院學報,2013,38( 6) : 689- 691.

        [3]任向群,王成章,崔衛華.急性心肌梗死心電圖表現缺乏特異性一例報告[J].臨床誤診誤治,2007,20( 8) : 7-8.

        [4] Challa PK,Smith KM,Conti CR.Initial presenting electrocardiogramas determinant for hospital admission in patients presenting to the e-mergency department with chest pain:a pilot investigation[J].ClinCardiol,2007,30( 11) : 558-561.

        [5]劉興利,孫兆青,龐文躍,等.心電圖正常的急性心肌梗塞造影結果分析[J].中國現代醫學雜誌,2010( 7) :1107-1109.

        [6]林建才,謝燕丹,黃敬龍,等.心電圖正常的急性心肌梗死患者的臨床特征分析[J].實用心腦肺血管病雜誌,2014,22( 8) : 139.

        [7]張澤靈.陳漠水.心髒內科主治醫生 922 問 [M] 3版.北京:中國協和醫科大學出版社,2012: 150.

        [8]趙鬆枝.40 例非 ST 段抬高心肌梗死的冠脈造影特點[J].中國現代醫生,2009,47(2) : 62- 63.