病例
患者，男性，57歲，體型偏胖。
晨練時覺心前區發作性疼痛，持續5分鍾左右，既往體健，未引起重視，繼續活動疼痛逐漸緩解，1h後症狀消失。家人陪同到醫院就診，心電圖檢查無典型心肌缺血改變。
次日疼痛再發，同樣繼續活動後疼痛逐漸緩解。在醫生建議下行活動平板實驗，活動初期即誘發心絞痛，同時心電圖ST段壓低≥1mV，繼續增加心髒負荷，心絞痛減輕至消失，心電圖ST段恢複到基線水平。此前近2個月均有類似情況發生。住院行冠脈造影，提示前降支中重度狹窄，采用PCI並輔以藥物治療後出院。
心絞痛是冠心病最常見的臨床類型，典型心絞痛的發生機製和臨床特點早已是眾所周知，但是不典型心絞痛的發病人群也不在少數，各種部位不典型患者的誤診常見報道，如腹痛誤診為消化疾病，喉痛誤診為喉炎等。而本例是一種更為少見的特殊類型的心絞痛—走過心絞痛(WTA)。其臨床特征和發病機製與典型的心絞痛具有顯著不同，尚未引起廣大臨床醫生的普遍關注，極易被漏診和誤診。
一
什麼是WTA?
患者開始行走的時候會出現心絞痛，但隨著行走時間的加長心絞痛特有的一些症狀不但沒有加重反而能逐漸緩解或消失。由於走過心絞痛基礎病變為冠狀動脈狹窄，故不僅限於行走時發病，行走隻是誘發因素的一種，隻要心肌勞力強度達一定限度，均可誘發，“走過心絞痛”隻是一種誘因與症狀的結合，且理解上易出現偏差，由於該病有一過性心前區疼痛並能迅速代償，故有此臨床特征的患者應考慮本病的可能，尤其是中老年人。
據統計，WTA 易發時段為清晨，誘發條件是每天的第一次運動，因此也稱其為“清晨首次心絞痛”或“首次運動心絞痛”，也因為有高爾夫愛好者在球場運動時WTA 發作，被稱為“第一洞心絞痛”[1]。
二
WTA的發病機製[2]
目前該病的發病機製尚不清楚，研究提示，其與缺血預適應(IPC)及側支循環建立有關[3]，而側支循環形成可能是本病最主要的發病機製。
因本病病程相對較長，可以建立充分的側支循環，使主幹支病變區心肌細胞功能的完整性得以保存。同時，IPC也是重要的發病機製之一，因側支循環畢竟改變了心肌供血的原有生理結構，不利於病變血管區心肌微循環的穩定，並減低其代償儲備。
本病患者在活動早期出現一過性胸痛也提示相應血管器質性狹窄的存在，隻是因代謝產物瀦留刺激致側支循環迅速擴張使臨床症狀很快緩解。而反複短暫性缺血使得缺血區心肌出現IPC為一種內源性自我保護方式，可以改善缺血區心肌細胞的超微結構，保護微循環，避免缺血時心肌細胞受損。
側支循環不明顯的患者，IPC可能是最主要的發病機製，但同時也與狹窄主幹支調節功能相對良好有關。由於主幹支狹窄，相應增加了缺血區心肌供血的不確定性，因病變血管發生痙攣和血栓形成的風險增高，而IPC也有其一定的範圍。於未堵塞前，在IPC保護機製下心肌細胞得以完整，而一旦發生堵塞則因缺血區側支循環未能很好建立，並超越IPC保護範圍而出現急性心肌梗死。
盡管本病早期代償機製合理，症狀不典型，但因多為中老年患者，退行性改變不可逆轉，隨著時間的推移，在多種因素的作用下，後期代償機能明顯減低，往往因病變進展緩慢不易覺察而易於發生心肌梗死。由於IPC及側支循環可以顯著改善急性心肌梗死病人的預後，本病心梗患者近期死亡少見。
三
WTA的臨床表現
研究顯示，WTA有如下臨床特點[4]：
(1)好發於中老年人，多有冠心病易患因素;
(2)患者多有熱愛運動特點;
(3)病史較長，易發展至急性或伴陳舊性心肌梗死;
(4)心前區疼痛在活動或相同心肌勞力強度的初始出現，但繼續活動時症狀消失，持續時間從數十秒至數分鍾不等;
(5)普通心電圖無明顯缺血樣改變，心肌標記物在正常範圍內;
(6)冠狀動脈造影示多有一支或多支狹窄病變，大部分患者側支循環良好;
(7)短期預後較好。
四
WTA 的診斷標準
WTA 的診斷要符合以下標準[5]：
(1)臨床表現，心絞痛症狀發作於運動初期，但在運動持續進行的過程中症狀並未加重而是逐漸緩解或消失;
(2)心電圖表現，運動初期心電圖 ST 段壓低，偏離基準線 > 1 mm，運動持續進行心電圖 ST 段恢複到正常水平。
WTA以往容易被漏診或誤診為非心源性胸痛，如心髒神經官能症或心髒自主神經功能紊亂或更年期綜合征，不但延誤了患者及時就醫，而且臨床醫師還可能鼓勵患者繼續增加運動量，增加心肌耗氧，加重心肌缺血，如此可能會誘發嚴重的缺血性心髒事件，甚至危及患者的生命，因此充分認識 WTA 的意義重大。
通過冠狀動脈造影發現 WTA 大多為冠狀動脈多支病變和閉塞性病變，可見這是一種臨床症狀相對較輕、但實際冠狀動脈病變非常嚴重的冠心病[6]。WTA的治療目前與不穩定型心絞痛的治療方案無明顯差異。臨床醫師應對這種少見特殊類型的心絞痛有一較全麵的認識，最大限度地降低其漏診率和誤診率，能及時發現和診斷，適時采取積極合理幹預措施，如PCI和CABG治療，使患者得到合理及時的治療。
參考文獻
[1]Rizi HR，Kline RC，Besozzi MC，et al. Walk-through angina phe-nomenon demonstrated by graded exercise radionuclide ventriculography:possible coronary spasm mechanisms [J].Am Heart J，1982，103(2)：292-295.
[2]李雅，王豔飛，劉蘭等. 走過心絞痛臨床特點及發病機製的研究進展[J]. 實用心腦肺血管病雜誌，2014，22(5)：1-3.
[3]薑誌安，張永健，付向華.一種特殊類型的心絞痛--走過心絞痛的臨床特征及發病機製探討[J].臨床心血管病雜誌，2007，23(1)：26-28.
[4] Cohen MV，Baines CP，Downey JM. Ischemic preconditioning: fromadenosine receptor to KATP channel [J]. Annu Rev Physiol，2000(62)：79-109.
[5]伏開全，尹德錄.走過心絞痛患者的臨床表現與診斷[J].西部醫學，2010，22(10)：1851-1852.
[6]張慶華，閆華，王金豔，等.超敏 C反應蛋白對走過心絞痛患者冠狀動脈病變程度的相關性研究[J].中國全科醫學，2012，15(17)：1993-1994.
