案例：PICC導管拔除時體內部分發生斷裂殘留

        患者 男性 76歲 PICC置入12個月，2月5號晚上病人發生高熱，6號經查房討論後決定給予拔除，排除這個可能引起感染的因素。當班護士拔除時感覺到有阻力，彙報護士長。護士長建議對靜脈部位進行20-30分鍾的熱敷後再嚐試拔管。熱敷後護士請護士長親自操作，護士長拔除時仍感覺到不順暢，但能從刻度30CM處慢慢拔到25CM，再慢慢拔到22CM時，導管發生了斷裂，殘留到了體內。這可怎麼辦呢?

        ▲ 22CM處斷裂的體外導管

        1、觀察病人臨床表現，立即拍床旁胸片，確定殘留導管的位置，導管是否會發生漂移導致堵塞右下肺動脈，如果發生堵塞右下肺動脈，需要緊急處理。

        ▲ 斷裂導管黏貼在血管內，未發生漂移。

        2、胸片確定斷裂導管黏貼在血管內，頭端仍在上腔靜脈內，未發生漂移，無立即急行取除指征。和DSA科醫生預約，確定取除方案。

        3、四個小時後送病人去DSA室，局麻後經右側股靜脈入路，豬尾套紮導管在導絲配合下，經髂靜脈-下腔靜脈-右心房-上腔靜脈，見到PICC殘留導管給予鬆解套紮後，慢慢拖拽至右心房-下腔靜脈-髂靜脈-股靜脈，最後被順利取出。

        ▲ 進行套紮取除過程圖像

        ▲ 取出斷裂在體內的約22cm的體內導管

        ▲ PICC的整體長度

        臨床上拔除PICC導管的原因都有哪些呢?

        1、不需要時

        2、病人出院時

        3、證明有感染時

        4、PICC發生漏液和滲液時

        5、懷疑有感染時

        6、病人轉運的醫院，無維護技能時

        7、PICC發生破損、斷裂

        8、患者死亡

        9、PICC突然滑脫

        導致PICC導管拔管困難的潛在原因有哪些呢?

        1、導管置入時間過長和靜脈壁貼附。

        2、靜脈炎、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣、化學藥物對靜脈的刺激。

        3、感染、蜂窩組織炎、由於軟組織炎症引起腫脹導致拔管阻力。

        4、穿刺點和皮膚粘連。

        5、病人的情緒變化如害怕、緊張所導致的血管痙攣。

        6、導管壁與血管壁移動方向相反。

        PICC導管拔除困難時，該怎麼處理呢?

        1、血管痙攣導致拔管困難可先稍等再拔，典型的痙攣是由於靜脈壁受某種因素激惹引起的。這種痙攣不會持續很久，最終會鬆弛下來。

        2、在拔除有阻力的導管之前或病人感到拔管時有尖銳的疼痛時，應用X-ray探知導管目前的位置。

        3、拔管時稍用力，但用力要均勻。

        4、對靜脈部位進行20-30分鍾的熱敷後在嚐試拔管。

        5、如果第二次拔管還是有阻力，則應先將導管固定好12-24小時後再次嚐試拔管。

        6、在拔除導管的過程中，如果遇到阻力，則不能強力拔除。應該通知有執照的專業人員，討論如何成功拔除。因為用力拔除可能導致導管破損和空氣栓塞。可用血管鏡技術來拔除靜脈內的導管組件，以降低感染、血栓形成和導管組件漂移的風險。

        7、PICC導管的操作與維護非常重要，正規的培訓、正確的護理，可使導管保留至治療所需的時間，不可使導管超期應用。

        導管正確的拔除方法是什麼呢?

        1、導管拔除時，戴口罩洗手後，讓病人(除非有禁忌症)取仰臥或頭低腳高位，穿刺手臂外展90度，鋪無菌巾，常規消毒後，從穿刺點部位輕輕地緩慢拔除導管，切勿過快過猛。

        2、拔除後立即壓迫止血15-30分鍾，用敷料封閉式固定。

        3、切記測量拔出導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂。

        4、做好24-48小時換藥直至創口愈合。

        5、做好記錄，囑病人近3-4天內不可洗澡。

        PICC導管發生斷裂，該怎麼處理呢?

        1、如果是導管體外部分破損或斷裂可以給予修剪。

        2、如果是導管體內部分斷裂，應立馬拍胸片，查看斷裂導管的位置，查看斷裂導管是否會漂移。如果隨血流漂移，需立即處理，避免漂移到肺動脈造成阻塞，引起病人呼吸困難，突發死亡。

        3、如果斷裂在外周靜脈內，並且殘留較短，可以病人先製動，行靜脈切開術，取出導管;如果斷裂在腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、上腔靜脈，均可以使用介入方法可以取出。