病史簡介

患者，女性，79 歲，主因“胸痛、胸悶、氣短 2 日”於 2007 年 8 月 10 日收入急診監護病房。

患者 2 日來無明顯誘因出現胸痛，為心前區壓榨樣疼痛，伴胸悶氣短，伴出汗，伴咳嗽咳痰，無放射痛，無發熱，無心悸，無黑朦，含服硝酸甘油疼痛緩解不明顯，呼叫 120 送至我院。

既往史：高血壓病 20 年，2 型糖尿病 10 年，慢性腎衰竭 1 年，腹主動脈瘤術後 10 個月。否認藥敏史。

入院查體：T 37.3 ℃，P 98 次/分鍾，R 32 次/分鍾，BP 144/77 mmHg。一般情況差，喘憋貌，雙肺呼吸音粗，可聞及幹濕囉音;心界向左擴大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢輕度可凹性水腫。

輔助檢查：全血細胞分析示 WBC 11.07 × 109 /L，中性百分比 69.9%，HGB 64 g/L，PLT 161 × 109/L。血氣分析示 PH 6.986，PCO2 53.5 mmHg，PO2 59.9 mmHg，SaO2 78.4%，HCO3ˉ 12.8 mmol/L。心肌標誌物示 CK-MB 13.2 ng/ml，MYO > 500 ng/ml，TnI 5.02 ng/ml。生化示 BUN 23.1 mmol/L，CRE 211 μmol/L，Na+ 133.9mmol/L，K+ 6.87 mmol/L， Ca2+ 2.1 mmol/L。血凝分析示 PT 11.2s，FIB 388.54 mg/dl，APTT 28.2 s，D-二聚體 637.622 ng/ml。床旁胸片提示右肺感染並左側胸腔積液，心電圖示 V4 - 6 導聯 ST 段壓低。

該患者的入院診斷基本上是明確的：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，急性非 ST 段抬高型心肌梗死，心界擴大，竇性心律，心功能 Ⅲ 級(Killip分級)，肺部感染，呼吸衰竭，高血壓病，2 型糖尿病，慢性腎衰竭(氮質血症期)，腎性貧血，高鉀血症，腹主動脈瘤術後。

入院後：給予氣管插管呼吸機輔助通氣、硝酸異酸梨酯擴血管、達肝素鈉抗凝、氯吡格雷抗血小板、亞胺培南/西司他丁鈉控製感染、胰島素強化控製血糖、腸內營養支持，糾正貧血和電解質紊亂等治療。

該患者為老年女性，基礎疾病較多，包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全，出現心功能不全的可能原因為心肌缺血，可能的誘因包括肺部感染、貧血、水負荷加重等。心力衰竭的治療應針對基本病因，並積極消除誘因。

患者自入院第 2 日開始出現急性左心功能不全，心率明顯加快，持續波動在 115～125 次/分鍾之間，給予西地蘭或米力農、呋塞米或托拉塞米、硝普鈉或烏拉地爾等治療心力衰竭，並間斷給予美托洛爾12.5 mg 口服，心率無明顯下降，心力衰竭反複發作。

一

診治經過有問題嗎?

入院第 3 日查 BNP 為 2730 pg/ml，第 6 日複查為 > 5000 pg/ml，提示心力衰竭進一步加重。此時，開始持續靜脈給予美托洛爾，起始劑量為 1 mg/h，根據心率血壓的水平調整給藥速度，波動在 0.5～3 mg/h 之間，同時也調整呼吸機模式和參數以及擴血管、降壓、強心等藥物的劑量，保持心率在 80～90 次/分鍾、血壓在 120～140/70～80 mmHg 之間，患者病情漸趨平穩。

持續使用 3 天後，換用胺碘酮 1 mg/min 持續微量泵泵入 6 小時，之後以 0.5 mg/min 的速度維持，患者的心率再次升至 100～110 次/分鍾之間，心力衰竭症狀逐漸加重。

使用胺碘酮 3 天後，又更換為美托洛爾注射液，起始劑量仍為 1 mg/min，最大給藥速度達到 4 mg/h，以該速度持續使用 10 小時，仍維持心率在 80～90 次/分鍾之間，並逐漸調整並停用米力農、硝普鈉和烏拉地爾。

第二次靜脈使用美托洛爾長達 11 天，在用藥第 8 日，從小劑量(6.25mg，bid)開始加用卡維地洛口服，並逐漸減少美托洛爾劑量，3d 後卡維地洛加量至 25 mg，每日兩次，停用美托洛爾。患者未再出現急性左心功能不全發作，複查 BNP 為 2140 ng/ml。

二

問題出在美托洛爾嗎?

從患者的臨床經過來看，可診為頑固性心力衰竭，又稱難治性心力衰竭，是指經過各種治療，心衰不見好轉，甚至還有進展者，但並非指心髒情況已至終末期不可逆者。對這類患者應努力尋找潛在的病因，並設法糾正，同時調整心衰用藥，強效利尿劑和血管擴張劑及正性肌力藥物聯合應用等。對高度頑固水腫也可使用血液濾過，清除過多水分，減輕心髒負荷。其他的治療還包括心髒再同步化、體外機械輔助裝置以及心髒移植等。

該患者美托洛爾注射液的總用量為 625 mg，每日平均用量 44.6 mg，最長連續使用 11 天，給藥起始劑量為 1 mg/h，根據心率血壓調整給藥速度，波動在 0.5～4 mg/h 之間。已有大規模的臨床試驗證實 β 受體阻滯劑對慢性穩定性心力衰竭有效，應在洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉化酶抑製劑和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑基礎上使用，可降低死亡率，提高生活質量。

推薦使用方法為美托洛爾，起初 6.25 mg /次，每日 2～3 次，以後視臨床情況每數日至一周增加一次劑量，每次增加 6.25～12.5 mg，每日 2～3 次，最大劑量可用至 50～100 mg /次，每日 2 次。美托洛爾緩釋片治療慢性心力衰竭的目標劑量為 200 mg/d。

治療心力衰竭時，采用的是口服 β 受體阻滯劑，而對於注射液來說，傳統觀點均認為應禁用於不穩定心力衰竭，尤其是急性心力衰竭。該患者反複出現急性左心功能衰竭，在常規強心、利尿、擴血管等治療效果欠佳的情況下，持續靜脈給予足量 β 受體阻滯劑，心力衰竭症狀漸趨緩解。與胺碘酮相比，美托洛爾是有效的。

由於患者肺部感染控製欠佳、心功能一直波動在 Ⅲ～Ⅳ 級之間，形成呼吸機依賴，兩次脫機均未成功。病情穩定後，患者轉至外院繼續治療。

三

美托洛爾，你真的了解嗎?

美托洛爾為全球首個選擇性 β1 受體阻滯劑，於 1969 年在瑞典的 Hassle 實驗室研發成功，自 1975 年阿斯利康公司以美托洛爾商品名上市以來，已經廣泛應用於高血壓、缺血性心髒病、慢性穩定性心力衰竭、心律失常等多種心血管疾病患者的治療中。臨床上最常用的劑型是酒石酸美托洛爾片。除普通片劑外，還有美托洛爾的緩釋片、控釋片以及注射液，貼劑尚在研發中。

美托洛爾注射液為無色澄明液體，主要在肝髒代謝，靜脈給藥後大約 95% 藥量在 72 小時內以原型及無活性代謝產物由尿液排出。本品在血漿中約 12% 與血漿蛋白結合，能通過血腦屏障，亦能穿過胎盤及經過乳汁排泄，腦脊液中的濃度為血漿濃度的70%。靜注本品分布半衰期大約是 12 分鍾。血漿半衰期 4.5 小時，起效時間 5 分鍾，作用達峰時間 10 分鍾，作用衰減時間1小時，持續時間 4～6 小時。

● 美托洛爾靜脈給藥必須緩慢(0.5～1 mg/min)，以免出現心律、血壓及心搏出量的急劇變化，並在心電圖與血壓的密切觀察下使用。 下列情況不應立即用注射液：心率小於 70 次/分鍾，收縮壓小於 110 mmHg，Ⅰ 度房室傳導阻滯。預

● 防和治療確診或可疑急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速心律失常緊急治療：美托洛爾成人劑量 5 mg，稀釋後緩慢靜脈注射，如病情需要可相隔 5 分鍾重複注射，直至總劑量達 15 mg。之後可給予口服製劑維持。

● 誘導麻醉或麻醉期間出現心律失常時，采用緩慢靜脈注射，成人 2 mg，可以重複注射 2 mg，必要時最大總量為 10 mg。靜脈注射時易引起嚴重的心動過緩與低血壓，甚至虛脫和心髒停搏，必須十分謹慎，應嚴格掌握適應症、劑量和注射速度，出現明顯的心動過緩與低血壓時即須停止注射，可用阿托品 1～2 mg 靜脈注射，必要時可使用升壓藥如阿拉明或去甲腎上腺素，亦可用胰高血糖素 1～5 mg 靜脈注射。

四

使用美托洛爾注射液是另辟蹊徑

該患者在反複出現進行心力衰竭時，持續靜脈使用美托洛爾注射液是另辟蹊徑。考慮該患者對該治療有效的可能原因有：

① 靜脈給予足量的美托洛爾阻斷 β 受體後，可拮抗交感神經興奮帶來的一係列不良反應，而交感神經興奮性的增高正是心力衰竭代償的重要機製;

② 抗心肌缺血的作用，可減少梗死麵積，挽救更多的瀕死心肌細胞，改善心功能儲備;

③ 患者處於急性應激狀態，體內兒茶酚胺大量釋放，使用足量的美托洛爾後，可阻斷 β 受體的激活，減弱兒茶酚胺的心髒毒性作用;

④ 靜脈用美托洛爾，可根據心率和血壓隨時調整給藥速度，使心率維持在理想水平，延長心髒舒張期，改善冠狀動脈供血，並降低心肌耗氧量;

⑤ 該患者為急性非 ST 段抬高型心肌梗死，合並有心力衰竭、肺部感染、呼吸衰竭，處於室性心動過速、心室顫動甚至猝死的高危期，給予足量的美托洛爾後，可發揮美托洛爾良好的抗心律失常作用，提高室顫閾值，降低猝死的危險;

⑥ 患者因呼吸衰竭而行氣管插管呼吸機輔助通氣，因血流動力學不穩定行鎖骨下靜脈置管並監測中心靜脈壓，外周還有數個輸液通道，同時還保留尿管和胃管，因住在重症監護病房無家人陪同，故患者處於一種極度“不舒適”的狀態，會出現焦慮或抑鬱，而美托洛爾為脂溶性，使用後可使足夠的藥物透過血腦屏障阻斷中樞神經係統的β受體，並拮抗外周兒茶酚胺的作用。

靜脈用美托洛爾的不良反應發生率約為 10%，通常與劑量有關，靜脈給藥不能耐受的主要原因有血壓下降(3.7% )、心率下降(3.4%)、血壓合並心率下降(1.2%)及其他原因(1.2% )。該患者反複發生急性心力衰竭而且靜脈持續使用了大量的美托洛爾，尚未發生嚴重不良反應，關鍵在於密切監測病情變化和聯合使用其他的積極治療措施。

五

經驗小結

對於病情複雜的患者，不應拘泥於常規。持續用美托洛爾並不是急性左心功能衰竭(心功能Ⅲ～Ⅳ級)的絕對禁忌證;對於病情危重者，在密切監測下，聯合其他藥物，可以安全使用美托洛爾注射液，並未加重心力衰竭。