病史摘要

患者，女性，86 歲。突發左側胸部疼痛 2 小時，於社區醫院就診，查心電圖(圖62-1)，發現 III 導聯 ST 段呈下斜型壓低，T 波倒置，診斷為急性冠脈綜合征來我院急診就診。

患者既往有高血壓、冠心病史，血壓控製滿意，否認其他病史。

入院查體，BP 130/80 mmHg，HR 75 次/分鍾，SPO2 99%(未吸氧)，心肺查體(-)。

圖62-1 心電圖檢查 示III導聯ST段呈下斜型壓低，T波倒置。

一

院內外心電圖的差異如此之大，為何?

入院即刻及隨後多次複查的心電圖之間比較未見動態變化，參見圖 62-2，但與入院前心電圖相比差異較大(見下文)，多次心肌標記物檢查均為陰性。予以阿斯品林以及愛倍靜脈輸液治療。患者胸痛有所緩解，但因心電圖有改變，仍將患者留觀。

大致比較入院前後心電圖，改變發生在肢體導聯：I 導聯由 R/S 約等於 1，改變為以 R 為主;II 導聯由以 R 波為主，改變為 R/S 約等於 1，III 導聯由以 R 波為主，改變為以 S 波為主，且 T 波改變為正向;avR 沒有發生改變;avL 以 S 波為主，改變為以 R 為主; avF 以 R 為主，改變為以 S 波為主。

圖62-2心電圖 我院急診行心電圖檢查，未見明顯異常改變。

仔細比較，入院前後的心電圖變化有二。其一即如上所述，除 avR 導聯未發生變化外，餘肢體導聯均有變化，且某些導聯的波形和波幅極為相似，但導聯名稱並非一一對應，即：I=II’(‘標記為外院ECG導聯)，II=I’，III=-III’(即鏡像)，avR = avR’，avL = avF’，avF = avL’。第二個發現就是，外院心電圖的 P 波，I 導聯比II導聯更為清晰可見，波幅更高。

由是懷疑，院內外心電圖的差異，源於肢體導聯誤接：左側上、下肢導聯反接。

即刻複查心電圖驗證(僅肢體導聯)，如圖 62-3 所示，左半部分為肢體導聯連接正確的心電圖，右半部分為左側上下肢導聯反接的心電圖。導聯正接與反接的心電圖改變，無論是 QRS 波群還是 P 波的變化，均與患者在我院就診前後的心電圖一致。

圖 62-3 心電圖 左半部分為肢體導聯連接正確的心電圖，右半部分為左側上下肢導聯反接的心電圖。

結合入院前後心電圖改變的分析與驗證、入院後多次複查心電圖的結果、多次心肌標記物未見異常改變和動態變化，更正急性冠脈綜合征的診斷，囑患者門診就診，查找胸痛的其他原因。

二

判讀心電圖陷阱多!

心電圖檢查是一項簡單易行的輔助診斷措施。在判讀心電圖時，既要想到疾病的可能，也要認識到可能存在的各種偽差導致的幹擾(如圖 62-4 曾被判讀為室速室顫，注意觀察 III 導以及筆者所標記的箭頭)，以免誤診。

圖 62-4 心電圖 此圖曾被誤判為室速、室顫，注意觀察 III 導以及筆者所標記的箭頭。

導聯誤接，可發生於任一導聯。但最常見的就是左右手反接，易於誤斷為高側壁心梗。而識別左側上下肢反接有很大難度，若沒有反接前後的心電圖比較，則很難或不可能做出誤接的診斷，從而導致現誤診(即使心電圖讀圖本身是正確的)。左側肢體導聯反接的心電圖特征，見上文所述。

一般來說，心電圖出現下列表現，應想到導聯誤接的可能，為避免對診斷的幹擾，需要仔細分析，或者複查心電圖，確保導聯連接正確：

① 正常連接時 avR 導聯 QRS 波群形態，出現在非avR導聯;

② p 波(或房波如F波)，I 導聯幅度小於 II 導聯;或在 II，avF 呈負向;

③ 某單一肢體導聯的 P-QRS-T 處於或幾乎處於等電位線(雙下肢間電位差為 0，高度提示表現為該導聯的兩個電極，分別連於雙下肢);

④ 胸部導聯，R 波幅度跳躍性變化。

三

急診越“急”，越容易出錯

心電圖檢查是急診最常用的床旁檢查，因操作和判讀都由臨床醫生進行，導聯電極誤接及誤讀的情況有時難以避免，尤其是急診病人較多或病人病情較重時更易發生。因這種情況隱匿性較大，往往給臨床醫生判讀病情造成很大困擾，也給病人增加了不必要的經濟負擔，應盡量加以避免。