病史簡介

        劉XX、女、23歲、因“運動後暈倒伴持續胸悶，進行性呼吸困難 1 小時”入巴南區人民醫院。

        現病史：患者 1 小時前參加運動，跑 100 米後暈倒，出現持續胸悶伴心悸、呼吸困難，伴惡心、嘔吐腹瀉，無意識喪失。學校老師送於巴南區人民醫院，麵色青灰，全身濕冷，口渴。

        輔助檢查

        血糖增高(18.3mmol/L)

        血氣分析：pH 6.93，PO2 91 mmHg，PCO2 24.4 mmHg，HCO3 - 6.5 mmol/L，BE - 26.5 mmol/L

        WBC增高，乳酸增高(Lac17.06mmol/L)

        發病 2 小時心肌酶譜：LDH 280.9 U/L，CK 101 IU/L，CK-MB 42 U/L，HBDH 270 U/L，IMA 56.0U/L;cTnI陰性

        予以吸氧、硝酸甘油、胰島素、維拉帕米等治療後轉入我院。

        急診室查體

        T 36.7℃，P 152次/分，R 23次/分，BP 120/78mmHg

        神誌基本清楚，反應淡漠，皮膚肢端可見大理石樣花斑，雙側瞳孔擴大，4 mm 等大等圓，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸回流征陰性，雙肺未聞及濕羅音，心前區無異常隆起，心尖搏動位於左側鎖骨中線第五肋間內約 0.5 cm，心濁音界正常。

        心率 152 次/分，有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部無移動性濁音，生理反射存在，病理反射未引出，四肢皮溫濕冷雙側足背動脈搏動對稱，雙下肢無水腫。

          巴南區人民醫院初步診斷：糖尿病酮症酸中毒。2 次血糖高，18.3 ~ 21.5 mmol/L;酸中毒;呼吸困難;有無糖尿病病史不明;轉運途中使用了胰島素。

        2 小時後我院急診科：測血糖 2 次，結果分別是(5.6 mmol/L 與 5.9mmol/L)，HbA1C 5.6 mmol/L;酸中毒糾正太快： PH 6.93，2 小時後 PH 7.32;

        急診室病情加重：① 入我院急診科訴口渴明顯，不停要飲水，麵色青灰，全身濕冷，腹瀉5次，大便常規正常;② 發病 4 小時，患者血壓逐漸下降，從 120/78 mmHg 降至 70/45 mmHg，HR 160 bpm，極度呼吸困難，雙肺滿布濕羅音(半小時前正常)。

        注：發病 2 小時心電圖，竇性心率過速，ST-T 改變不太明顯。

        注：發病 4 小時心電圖，還是竇性心動過速，最明顯的改變就是胸前導聯以及部分的肢體導聯，Ⅱ 導聯、T 波明顯的倒置，ST 段也有輕度的壓低。

        發病後 5 小時心肌酶譜： CKMB 36.7 ng/ml;肌紅蛋白 66.4 ng/ml;肌鈣蛋白 2.29 ng/ml(發病 4 小時升高 100 倍);BNP 57.9 pg/ml(次日：2萬) ;D二聚體>5000 ng/ml。

        在病人呼吸困難，明顯濕羅音的時候行床旁彩超檢查，報告顯示：心髒房室不大，射血分數正常，無心腔擴大與室間隔增厚。

        頭顱 CT 平掃未見明顯異常，急診胸部 CT 如下：

        注：發病後 5 小時，雙肺明顯的彌漫性病變，放射科意見是考慮為肺水腫，炎性病變不能除外。

        急診診斷：重症爆發性心肌炎，急性左心衰，心源性休克;由於患者血糖高，曾考慮過糖尿病酮症酸中毒。

        2016.4.15.12:00 急診收入CCU

        入院血常規：白細胞總數 18.36 × 109/L (增加明顯);中性粒細胞 92.7% (增加不明顯);

        肝功生化：肌酐 135 umol/l(明顯升高);尿酸 811 umol/l(明顯升高);鈉、氯偏高。

        血氣分析：院外檢查結果顯示嚴重酸中毒，急診室檢查 PH 7.408 有所改善。

        入院診斷分析，兩種考慮

        ① 心肌炎

        支持：患者為青年女性，突然發病，病情進展快，胸悶、心悸、暈厥症狀;心肌酶譜異常;竇性心動過速、T波改變;心衰、肺水腫、白細胞總數增高

        不支持：為排除性診斷;無明確病史及原發感染表現不明;心髒查體正常;心髒彩超腔室結構及收縮功能正常。

        ② 肺栓塞

        支持：運動後突然發病，呼吸困難、暈厥;血流動力學障礙;雙肺多發病灶;心電圖及心肌損傷標誌物變化;D二聚體增高。

        不支持：無久坐病史，靜脈曲張，高凝病史等高危因素;胸部CT並無典型影像學改變;心髒超聲無右心負荷過重表現;CTPA?

        診斷尚不清楚，追問病史該重點問什麼?

        對症治療，穩定生命體征：①重症監護、無創呼吸機輔助通氣;②糾正心衰(限製性補液+血管活性藥物)、改善循環灌注;③完善檢查明確診斷。

        找病因，擴大臨床思維：年輕女性突然發病、昏倒、休克樣表現、酸中毒，糖尿病基本排除;肺栓塞的表現也不太充分;重症爆發性心肌炎是一種常見病需要考慮，但是患者在重症爆發性心肌炎所謂心衰很重的時候，心跳有力、超聲正常、心髒射血分數良好，雖然肌鈣蛋白升高的很明顯，但在臨床上證據還是不夠充分。此時應該擴大臨床思維，重點該追問什麼樣的病史?患者否認糖尿病病史、頭痛史、感冒、發熱。

        追問高血壓病史：2 周前，發現血壓 150/80 mmHg ，心率偏快;1 年前有血壓高，當時是否有頭痛、感冒，都不明確。

        血氧是重要線索，電話谘詢巴南區醫院：首次血壓 153/129 mmHg，P 151 次/分，舒張壓達到 129，應激或運動後導致的高血壓可能性不大，因此考慮可能的高血壓病史。

        年輕人!

        高血壓病史!

        運動會跑 100 米後很快出現：

        血壓的劇烈波動、

        心跳快、

        大汗淋漓、

        交感神經興奮、

        尤其是患者瞳孔散大卻意識清楚!

        強烈的交感神經興奮到底是什麼原因呢?