硝普鈉在臨床上主要用於治療高血壓危象，全身麻醉時控製性降壓，嚴重心力衰竭時減輕心髒前後負荷及伴隨心肌梗死的嚴重心衰。腎功能不全、輸注速度過快、輸注時間過長會導致氰化物在體內蓄積中毒。筆者在臨床遇到一例因心衰使用硝普鈉發生精神紊亂的患者，遂對此進行分析以探討硝普鈉中樞毒性的發生特點和處理方法。

病例簡介

        患者男，82 歲。因「反複胸悶、氣促 10 餘年，加重 1 周」入院。患者 10 餘年前冠脈造影提示冠心病並植入支架 1 枚，近 1 周感胸悶、氣促加重來診。既往有高血壓病史 15 年餘，最高血壓達 180/100 mmHg，目前服用左旋氨氯地平 5 mg qd，血壓控製在 130～140/70～80 mmHg;否認糖尿病等慢性病及傳染病史，無煙酒等不良嗜好，無藥物過敏史。

查體

        T36.7℃，P 70 次/分，R18 次/分，BP150/94 mmHg。神誌清楚，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕羅音。心率 70bpm，律齊，未聞及雜音。雙下肢中度凹陷性水腫。

入院診斷

        冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，PCI 術後，心功能Ⅱ級;慢性心力衰竭;高血壓病 3 級，很高危組。

治療經過

        入院給予降壓、擴冠、利尿、抗血小板聚集等治療。第 2 天患者走路後出現氣促、呼吸困難，咳嗽，喉中有痰、無力咳出，心電監護提示：BP 190/92 mmHg，SpO280%，HR 80bpm，急予吸痰、呼吸機輔助通氣，硝普鈉靜脈泵入降壓等對症治療。

        第 3 天患者出現深大呼吸、嗜睡等表現，動脈血氣提示酸中毒，血壓仍波動於 180～190/80～96 mmHg 之間。即予調整呼吸機氧濃度，糾酸，並加大硝普鈉泵速以降壓。

        第 5 天患者行纖支鏡檢查示支氣管內痰液堵塞，予吸痰後患者 SpCO2、SpO2 明顯改善。後又纖支鏡吸痰 2 次，患者呼吸困難明顯好轉，遂於第 7 天停用呼吸機。家屬訴患者夜間時有胡言亂語。

        第 8～10 天患者頻繁出現夜間躁動、胡言亂語，遂請精神心理科會診排除精神病可能。

        第 10～11 天逐步增加口服降壓藥，同時逐漸減少硝普鈉用量，至第 11 天停用硝普鈉。

        停用硝普鈉以後，患者情緒逐漸平穩，未再發生胡言亂語現象，且血壓平穩，心衰明顯糾正，第 15 天出院。

病例分析

        患者在連續靜脈輸注硝普鈉第 6 天後開始出現躁動、胡言亂語等精神紊亂表現，考慮由於硝普鈉中毒所致可能性大。隨著硝普鈉使用時間的延長，患者精神症狀加重，第 11 天停用硝普鈉後上述症狀逐漸緩解至消失。從病情變化可以看出，患者出現精神紊亂的表現與硝普鈉的使用具有時間相關性。

硝普鈉致氰化物中毒

        硝普鈉含有 44% 的氰化物，這些氰化物可以不經過酶代謝，直接從硝普鈉中釋放出來。氰化物在肝髒硫代硫酸鈉參與下代謝為硫氰酸鹽，並由腎髒排出體外。硝普鈉的毒性反應主要來自其代謝產物氰化物和硫氰酸鹽。

        從硝普鈉的藥物代謝過程可以看出，氰化物的清除需要正常的肝腎功能和足夠的硫代硫酸鈉。當腎功能不全時，硫氰酸鹽的排泄減慢，會導致硫氰酸鹽的蓄積中毒。但硫氰酸鹽的毒性作用很低，僅為氰化物毒性的 1/200。

        馬丁代爾藥物大辭典指出：「氰化物中毒或超量時，可出現反射消失、昏迷、心音遙遠、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大等表現。硫氰酸鹽中毒或超量時，可出現運動失調、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短等。硝普鈉治療如果超過 72 h，應監測氰化物濃度，血藥濃度不能超過 1 μg/mL，血清濃度不能超過 80ng/mL。硫氰酸鹽血藥濃度不能超過 100 μg/mL」。

        因目前很多醫療機構還沒有針對氰化物和硫氰酸鹽穩定的監測方法，無法及時監測藥物濃度，所以臨床使用硝普鈉時無法很好評估硝普鈉的中毒劑量。

        臨床有一些報道指出硝普鈉中毒的風險與輸注速度和濃度、輸注時間及患者的腎功能相關。若短時間內大量輸注硝普鈉，體內產生的氰化物的量超過機體所能代謝的量，就會產生氰化物的蓄積中毒。

        關於輸注速度，說明書中指出硝普鈉應先用 5% 葡萄糖注射液溶解，再用 5% 葡萄糖注射液稀釋至 50～200 μg/mL 靜脈輸注。起始速度 0.5 μg/kg/min，根據治療反應以 0.5 μg/kg/min 遞增，逐漸調整劑量。常用劑量為 3 μg/kg/min，極量為 10 μg/kg/min。關於輸注時間，文獻報道大部分中樞毒性都是發生在硝普鈉輸注的第 5 日。

        關於腎功能，有研究發現，腎功能不全的患者接受硝普鈉輸注通常會出現氰化物和硫氰酸鹽的血藥濃度升高，以及相應的中毒症狀。故在臨床使用硝普鈉的過程中需要密切關注藥物輸注的時間、濃度及患者的腎功能。在老年人及腎功能不全的患者中尤其應該注意監測其用藥反應，避免出現蓄積中毒表現，保證用藥安全。

總結

        硝普鈉在臨床上應用十分廣泛，使用不當極易產生毒性，且其毒性表現常與基礎疾病症狀相似，需要從疾病進展和藥物使用的時間節點上予以辨別。若條件允許，監測氰化物和硫氰酸鹽的血藥濃度也是一種幫助鑒別藥物不良反應的可選方法。輸注時間過長、濃度過大和腎功能不全是發生硝普鈉中毒的重要因素。

        若硝普鈉中毒症狀持續不能緩解，還可加用硫代硫酸鈉來促進氰化物代謝，促進硫氰酸鹽經腎排泄;或予血液透析清除體內蓄積的氰化物及硫氰酸鹽。