寫在開頭的精華總結

1、對心衰者，卡維地洛起始劑量3.125 mg bid po，劑量過大可引發嚴重低血壓及心率減慢。

2、胺碘酮使地高辛血藥濃度增加70%以上；阿托伐他汀鈣可增加20%；莫西沙星可增加30%；螺內酯可增加2倍以上；卡維地洛可增加15%；阿司匹林、埃索美拉唑、ACEI可增加地高辛濃度。

一

患者情況

患者：

85歲男性，因頻發多源室早短陣室速口服胺碘酮，下肢動脈硬化植入支架7年。因ACS、PCI術後、心功能Ⅳ級、肺部感染、2型糖尿病CKD3期、高血壓3級於2016年6月17日21:25pm入院。(小編吐個槽：這麼多病，給跪了!)

體溫37.4℃，肌酐126 umol/L，心率110次/分 ，CKMB 750 U/L，BNP 869 pg/ml。

用藥情況:

予阿司匹林100 mg qd po (6.17-6.25)

氯吡格雷75 mg qd po (6.17-6.25)

阿托伐他汀鈣20 mg qn po (6.17-6.24)

呋塞米20 mg bid po (6.17-6.25)

螺內酯20 mg bid po (6.17)

頭孢吡肟2 g bid iv (6.17-6.18)

莫西沙星氯化鈉0.4 g qd iv (6.17-6.21)

埃索美拉唑40 mg qd-bid V (6.18-6.24)

二

病程發展及具體用藥情況

6月18日（第二天）：

急性左心衰發作予亞胺培南西司他丁鈉

7:55am，BiPAP輔助通氣，血壓151/76 mmHg，心率118次/分，雙肺底聞及濕囉音，予嗎啡、呋塞米。

11:00am，因患者睡眠不好，且焦慮，予氟呱噻噸美利曲辛片+舍曲林 (6.18-6.24)、低分子肝素鈣4000u qd H (6.18-6.24)。

18:00pm，停頭孢吡肟，予亞胺培南西司他丁鈉0.5 g q8h iv (6.18-6.24)。

6月19日（第三天）：

房撲予胺碘酮、地高辛

房撲

15:00pm，患者突發煩躁不安，氣喘不適，。心率142次/分，血壓132/78mmHg，兩肺濕囉音明顯增加。予、嗎啡3 mg H、呋塞米20 mg V。

地高辛0.125 mg qd po

18:00pm，予(6.19-6.23)。

6月20日（第四天）：

予PCI術，予胺碘酮，檢驗值示甲亢

胺碘酮750 mg iv

急性左心衰發作，予，嗎啡5 mg H，呋塞米20 mg V;予CAG，術中予碘普羅胺100ml，成功PCI to RCA，CRP 38.9mg/L。

FT38.8 pmol/L (3.5-6.5 pmol/L);FT443.81 pmol/L (11.5-22.7 pmol/L);TSH 0.01 mIU/L (0.25-5 mIU/L)。檢驗值顯示患者甲亢，考慮停胺碘酮，改用索他洛爾。

(甲亢不能用胺碘酮，嚴重心衰禁用索他洛爾，但患者既有甲亢，又有嚴重心衰，糾結ing，臨床上遇到這種情況確實很無奈。)

6月21日（第五天）：

予索他洛爾去乙酰毛花甙C

血壓156/86mmHg，竇律112次/分。白細胞12.04×109/L，中性粒71.5%，Hb 86 g/L，肌酐85.5 umol/L。

索他洛爾40 mg bid po (6.21-6.24)；予去乙酰毛花甙C 0.2mgV，胺碘酮300 mg iv

予美托洛爾6.25 mg bid po (6.21-6.22);福辛普利鈉2.5 mg qd po (6.21-6.24);。

6月22日（第六天）：

嘔吐予去乙酰毛花甙C予萬古黴素

去乙酰毛花甙C 0.2 mg V

10:45am，予，患者，CRP 82.6 mg/L。予20 mg qd po (6.22-6.24)，予甲巰咪唑 (6.22-6.24)，予0.2mgV。

再次嘔吐

13:30pm，，停莫西沙星。予萬古黴素0.5 g q12h iv (6.22-6.24)。

(地高辛過量會引起嘔吐，需警惕!)

6月23日（第七天）：

予卡維地洛12.5 mg bid po (6.23-24)

仍有嘔吐

10:00am，心率117次/分，血壓144/85mmHg，，白細胞20.12×109/L，中性粒83%，肌酐102 umol/L。予

地高辛濃度5.4 ug/L

12:38pm，(嚴重中毒濃度)(采樣時間為6月22日13:02pm)(0.8-2.4ug/L)。

22:00pm，體溫38℃。

6月24日（第八天）：

血壓心率突然降低

3:50am，心率84次/分，BP 74/47 mmHg。

8:51am，嗜睡，血壓77/41mmHg，心率62次/分，停卡維地洛、索他洛爾，予多巴胺、間羥胺升壓。

11:30am，四肢冷淺昏迷，心率65次/分，血壓81/54mmHg，白細胞26×109/L，中性87%。

17:20pm，肌酐202 umol/L，予卡泊芬淨。

6月25日（第九天）：

死亡

6:22am 死亡。

三

病例分析（用藥分析）

一、地高辛中毒

6月19日18:00pm才開始予地高辛0.125 mg qd po (6.19-6.23);6月21日12:25pm，22日10:45am，12:45pm三次予去乙酰毛花甙C 0.2 mg V。6月23日12:38pm地高辛濃度5.4 ug/L (采樣時間6月22日13:02pm)。

地高辛中毒原因可能如下：

1、患者長期口服胺碘酮50-100 mg qd，入院後共予胺碘酮1500 mg iv，可使地高辛血藥濃度增加70%以上。

2、予阿司匹林100 mg qd po (6.17-6.25)，可增加地高辛血藥濃度。

3、予阿托伐他汀鈣20 mg qn po (6.17-6.24)，可使地高辛穩態血藥濃度增加20%。

4、予莫西沙星0.4 g qd iv (6.17-6.21)，可使地高辛穩態血藥濃度增加30%。

5、予埃索美拉唑40 mg qd-bid V (6.18-6.24)，能顯著提高地高辛的藥效及生物利用度。

6、予螺內酯20 mg bid po(6.17)、20 mg qd po (6.22-6.24)，可使地高辛血藥濃度增加2-3倍，故規定地高辛用量應減半。

7、予福辛普利鈉2.5 mg qd po (6.21-6.24)，可能提高地高辛血藥濃度。

8、予卡維地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)，可使地高辛血藥濃度增加15%。

9、患者腎功能不全可降低腎清除洋地黃。

（天啦嚕，整整8個藥物都可增加地高辛血藥濃度！）

二、血壓、心率突降

1、卡維地洛起始劑量過大可引發血壓/心率突然降低

6月23日10:00am心率117次/分，血壓144/85mmHg，予卡維地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)後。6月24日3:50am，心率84次/分，血壓74/47mmHg。8:51am，血壓突然降至77/41mmHg，心率降至62次/分。

實際上予

卡維地洛兼有α1和β受體阻滯作用，降壓迅速。高血壓起始劑量為6.25 mg bid po，如耐受可再加量。心功能不全起始劑量為3.125 mg bid po，如耐受可增至6.25 mg bid po，如耐受可再加量。

2、索他洛爾與卡維地洛有協同減慢心率/負性肌力作用

予索他洛爾40mg bid po (6.21-6.24)，患者甲亢不排除與胺碘酮有關，故停胺碘酮，改用索他洛爾是適宜的。

索他洛爾兼有Ⅱ類Ⅲ類抗心律失常作用，與卡維地洛合用有協同減慢心率、協同降壓作用、協同負性肌力作用(但會加重心衰)。

3、地高辛中毒可引發嚴重緩慢型心律失常和心衰

地高辛在體內仍過量

盡管6月23日停用了地高辛，但患者因腎功能不全加重，加上卡維地洛等多種藥物可提高地高辛血藥濃度，故6月24日早上(血壓心率下降時)。

對地高辛耐受性降低

還加上患者ACS、心功能Ⅳ級、貧血、低氧血症、存在心肌缺血、缺氧，自律性增強，，可誘發嚴重緩慢性心律失常，加重心衰。

4、埃索美拉唑降低氯吡格雷療效

予埃索美拉唑40 mg qd-bid V (6.18-6.24) + 氯吡格雷75 mg qd po (6.17-6.25)，埃索美拉唑可使氯吡格雷療效降低39%。氯吡格雷療效下降可加劇心肌缺血而使心衰惡化，使血壓下降及嚴重緩慢心律失常。(患者ACS、糖尿病，入院後發生房撲，存在栓塞高風險。)

5、患者血壓心率下降時

及時加用萬古黴素抗感染可能有效

6月23日22:00pm體溫38度，但在未予降體溫藥的情況下，6月24日體溫降至正常，提示。

患者6月24日13:02pm白細胞上升至26×109/L、中性粒上升至87%，不一定提示感染加重。因去甲腎上腺素、間羥胺也可能使血象增高，此外心衰加重等應激反應也可能使血象上升，感染加重使病情惡化的可能性小。