自然災害、人為災害的增加,各類疾病的增加，人口老齡化等問題決定了隻靠醫生對傷病的急救是不夠的，還需要全社會的立體行動。創傷和疾病的早期急救，是我們急診工作者麵臨的兩個急救領域。如何在醫療搶救、自救互救中提高生存率降低傷殘率是醫患、公眾共同關心的問題。王一鏜教授就提出了“加緊實施中國心肺複蘇術普及培訓工程” 、在“黃金1 h”內重視急診科工作，及“第一時段”的搶救概念。在循證醫學觀點的基礎上，急診專業對於傷病急救必須加強時間理念，把它做為一個急救工作中的效率指標，這是我們區別於其它學科的專業特點。作者在國內提出了“白金10 min”的搶救概念，並圍繞“白金10 min”在急診創傷急救方麵提出“鏈式流程複蘇”的方法和“創傷小組建設和管理”的觀點，以確保急診科在接觸危重患者的“第一個10 min”內完成生命支持的主要措施。
1 創傷與疾病死亡的流行病學與急救現狀挑戰
創傷致死亡率逐年上升的趨勢沒有改變，我國城市由創傷、中毒所致的死亡數已經占到死亡排序的第五位。其中交通傷所占死亡比率在70 %以上。戰時火器傷害隨著當今恐怖事件的增加而應該受到重視，既往的世界大戰統計戰傷死亡資料顯示：戰時火器傷導致的現場死亡中，大出血致死率占44 %、顱腦火器傷占31 %、多發傷占13 %;火器傷後由於顱腦傷、多器官功能不全或衰竭、休克死亡各占5 %、4 %、3 %。對於戰傷死亡者在發生時間上的規律顯示：戰傷致死接近50 %發生在受傷5 min 之內，稱立即死亡。90 %以上的死亡發生在傷後30 min 以內。有不到10 %的死亡發生在各 級救治係統之中。1992 . 02～2002 .12 我院急救部實施各類緊急搶救病人2 548 例,其中創傷1,823 例，傷後24 h 內死亡131 例；傷後1 h 內死亡67 例(51.11 %) ；傷後1～4 h 內死亡38例(29.10 %) ；4～24 h 死亡26 例(19.19 %) 。
2003 年衛生部根據30 個市和78 個縣(縣級市) 死因統計，前十位死因合計占死亡總數的8911 % ，我國城市居民前五位死因為：①惡性腫瘤13415/ 10 萬，②腦血管病10514/ 10 萬，③呼吸係病7713/ 10 萬，④心髒病761210 萬， ⑤損傷和中毒3216/ 10 萬。農村居民前十位死因合計占死亡總數的92.19 %。前五位死因為： ①惡性腫瘤95.17/ 10 萬, ②腦血管病8919/ 10 萬，③呼吸係病7019/ 10 萬， ④心髒病4515/ 10 萬， ⑤ 損傷和中毒2115/ 10 萬。前十位死因從發病到死亡的時間排序：從發病到死亡的時間長短看，腫瘤、結核以年計算；6 - 8位以年或月計算；慢性疾病急性發作以天計算；腦血管、呼吸係統、心血管、損傷與中毒以天或小時計算；危重創傷現場死亡、心梗室顫以分鍾計算。很顯然,隻有以小時、分鍾計算的傷病死亡才是我們急診專業的研究對象。生存鏈是減少死亡率的有效措施。這些死亡患者，屬於急性發病者又絕大多數分布在第2 - 5 位的腦血管、呼吸係統、心血管、損傷與中毒等四大類。
創傷急救與疾病急救的對策：疾病急救常常是單發，而災害創傷往往是多發。這就需要不同的對策。心血管事件可以由：現場急救(目擊者急救) - 院前急救係統- 醫院救治體係完成。多發的創傷急救則主要由：現場組織管理(多部門的救災、減災;傷員的分類救治) - 院前急救體係- 城市醫院救治體係完成，是需要政府部門組織的。
2 危重創傷與疾病“白金10 min”與“黃金1 h”的概念
創傷病人死亡呈現三個峰值分布，第一死亡高峰在1 h內，此即刻死亡的數量占創傷死亡的50 % ，這類病人基本都死於現場，稱為現場死亡。隻有極少數病人可能被救活，針對此階段的創傷研究是目前發達國家及軍事創傷醫學的重點第二死亡高峰出現在傷後2～4 h 內，稱為早期死亡，其死亡數占創傷死亡的30 % 。這類病人是創傷救治的主要對象，也是急診工作者日常大量遇到的危重創傷病人。創傷後的頭1個小時在臨床上稱為“黃金1 h”,這個階段現場急救、途中轉運、急診救治如何直接決定了創傷病人的救治結果，目前臨床創傷複蘇主要集中在這個階段。創傷後死亡的第三高峰在創傷後1～4 周內，占創傷死亡的20 %，稱為後期死亡，此為危重病研究的領域。創傷複蘇應該是針對創傷後第一高峰和第二高峰內的危重創傷病人，而且早期複蘇的效果直接決定了創傷後多器官功能不全綜合征、多器官功能衰竭的發生率。
危重的多發傷、嚴重創傷性和(或) 失血性休克病人的傷後“黃金1 h”內，頭10 min 又是決定性的時間，此被稱為“白金10 min”,比黃金更貴重。這段時間內如果傷員的出血被控製和處置，預防了窒息的情況發生即可避免病人死亡。“白金10 min”期間是以減少或避免心髒停跳發生為處置目標，為後續的搶救贏得時間。近來，國際上提出了進行超高級生命支持的概念。指對瀕臨死亡的病人用便攜式體外循環泵和人工肺(膜肺) 進行體外循環和呼吸支持。對於急救心髒事件引起的室顫,大約85 %的心髒驟停是室顫或無脈室速，如果在6～10 min 內優先早期(自動) 心髒除顫(AED) ，許多患者可能不留神經係統損害，如果除顫與綜合使用高級生命支持相結合將會提高成功率;可見,致死性創傷與內科的猝死病例在急救早期的10 min 內，又是多麼的關鍵。
正因為如此，作者認為，不論從哪個角度看，“白金10min”都可以成為急診醫學的一個時間理念和基本的標準。
3 “白金10 min”搶救觀念在臨床實踐中應用
我們在急診創傷急救方麵提出“鏈式流程複蘇”的方法和“創傷小組建設和管理”的思想,以確保急診科在接觸危重患者的“第一個10 min”內完成生命支持的主要措施。
3.1 探討提高搶救效率的科學模式- 複蘇中的鏈式流程
①初步快速判斷病情；②呼吸的階梯化管理；③采用8 部位16 點靜脈穿刺建立靜脈通路的方法和原則中心靜脈通路：靜脈通路應該在1～2 min 內建立並給藥，甚至在2～3 min 內完成中心靜脈穿刺置管。不應該發生靜脈通路問題影響搶救展開；④全麵係統檢查；⑤改良氧利用率判斷危重程度M
O2UC [ Modify Oxygen Utilization Coefficient ] = (SaO2 - SvO2 ) /SaO2；6 確定性救命手術。
3.2 創傷小組建設與管理原則
創傷(急救) 小組的建設，是提高傷病搶救成功率的重要急診工作組織形式，隻看到單打獨鬥式的高水平急診醫師的觀點是落後的。應該采用與國際接軌的急診科醫師(不分內外科) 全麵發展、醫護同步分組排班的工作管理模式，並形成創傷小組的工作原則。
3.3 急性心梗的早期自動心髒除顫(AED)
國際1992 年提出的早期生存鏈，早期通路(呼救) 、心肺複蘇、早期心髒除顫和早期高級生命支持。任何一個環節都要環環相扣，緊密相連才能提高救治成功率。但其局限在有健全的院外急救網絡，專業、高效、可靠的指揮係統和較高的公共急救意識和技術基礎上。這顯然不能保證在發病後10 min 以內進行有效的除顫實施。而早期自動除顫(AED) 是近年的重要進展，其概念已經是在公共場所(超過1 萬人) 放置自動除顫儀，除了專業人員外，公共場所的服務人員、甚至目擊者，經過培訓，都可以使用它。這樣才能保證盡早在高效率的除顫時間窗內搶救病人。
4 “白金10 min”搶救理念在社會中的意義
目前國內外任何災害發生後導致的傷害，要在第一個10min 內得到政府、急救體係的救護是困難的；普遍意義上說，甚至是永遠都做不到的。因此，不論心血管事件還是災害(創傷)急救，“ 白金10 min”不僅是一個急救醫學範疇的時間概念，更是一個社會範疇的時間概念。
4.1 急救是全社會的事情
救災、減災需要政府- 城市急救體係- 公眾三個主體共同完成的，任何單一的部分都不能達此目的。人的生命是第一寶貴的，這是社會的共識，圍繞這一個主題，公眾的自救互救則是現代社會每一個公民的權利和義務。創傷的搶救還離不開社會文明、相關學科的發展。急救係統、創傷急救中心、創傷(急救) 小組等就是創傷救治過程中發展形成的有效的急救治組織形式。
4.2 急救係統應該學習先進的觀念，縮短院前時間，爭取在“白金10 min”內做好現場急救。
如果一個急救係統不能做到在這一個時間段內實施專業搶救，這個係統的建設就是失敗的。
4.3 急診科醫務人員
現場的“白金10 min”我們很難做到，但我們可以發展和掌握幾項急救技術，爭取在危重傷員在到來時的急診“白金10 min”內完成呼吸、循環、神經係統的早期救治處置。心血管係統以最快的速度進行電除顫。進行循環支持、對硬膜外/ 下出血引起的腦疝實施微創血腫針吸術等急救措施。
4.4 大眾應該知曉並掌握急救技術
與過去相比，經濟發展了，但這並不代表進入了現代化社會，中國人還很欠缺與社會文明相一致的社會急救意識和技術。實踐證明“Heimlich 手法”在十多年中，在美國已救活了約一萬人的生命。發達國家已有1/ 10 以上的人口接受了心肺複蘇術的培訓。我國的目標到本世紀初將有1000 萬人接受心肺複蘇術的訓練 。盡管這樣，每一個社會人還是應該學習急救的知識技能，以搶救自己的親人或其他人。現場急救中的自救互救，這一既往的認識成果更應該受到進一步的重視和加強，新的文明挑戰對於大眾才剛剛開始。
