院外原發性心髒驟停患者存活的主要預測因素為有目擊者和心律可電擊恢複。由於目擊者及時實施複蘇，延長了未治療心室顫動（VF）的電相位或可電擊相位，目擊者及時複蘇率較高和緊急醫療服務（EMS）應答時間較短的地區，患者存活率較高。這些地區遵循美國心髒學會（AHA）的《心肺複蘇和緊急心髒救護指南》（下簡稱《指南》），獲得了令人滿意的存活率。然而，由於大多數地區不具備這兩項條件，院外心髒驟停（OHCA）患者的總體存活率並不理想。
為了改善存活率，上世紀90年代開始提倡目擊者隻行胸部按壓，2003年薩維爾（Sarver）心髒中心複蘇研究組修訂了2000年AHA為EMS實施者製定的指南，主要修訂為：① 取消了幾十年來強調的及早插管和正壓通氣；② 取消了立即除顫和多次電擊的建議；③ 取消了所有不必要的胸部按壓中斷；④ 提倡在單次電擊除顫前或除顫後立即胸部按壓，並早期給予腎上腺素。
這種對OHCA患者采用的救治方法被稱為心腦複蘇，不同於心肺複蘇。我們認為後者適用於呼吸停止或衰竭所致的心髒驟停。我們最初采用心腦複蘇救治的兩項報告已由凱勒姆（Kellum）等發表。在第1項來自威斯康星州的報告中，可電擊複律OHCA患者的存活率，在遵循2000年指南的早先3年中為20%(18/92例)，在實施心腦複蘇的第1年期間為 57% (19/33例)。在第1年中，存活者神經係統完好的比例為48%(16/33例) 。
這份報告的發表非常不易，因為以往指南變更後存活率從未有如此顯著的改善。評論者認為，這種改善是由於霍桑效應。的確存在輕度霍桑效應或不太重視持續c教育，正如在第2份報告中，有目擊者和可電擊複律的OHCA患者，經心腦複蘇治療出院後3年的存活率為47%(42/89 例)，存活者神經係統完好比例為39%(35/89例)。上述結果與Garza等在本期《循環》（Circulation）雜誌上所報告的結果非常類似。他們發現，存活率在遵循2000年指南操作的3年中為22%(32/143例) ，修訂指南後次年為44%(25/59例) ，同年神經係統轉歸良好的存活者為38%(22/59 例)。
正如Garza和其同事指出的，他們的方法采用圖森消防署的策略，然後用威斯康星州Kellum等的策略。2005年10月29日，在由堪薩斯市衛生部、聖盧克斯醫院和安妮彼得森（Anne Peterson）製造商舉辦的專題討論會上，Ewy和Kellum報告了心腦複蘇的合理性和早期結果。堪薩斯市的EMS係統最終采用的方案基本為心腦複蘇，為了避免過度通氣不良反應，他們在每50次胸部按壓後，僅允許給予2次“和緩通氣”，而不采用被動氧氣吸入。當問及為什麼這樣做時，Garza醫生說，他們小組認為，急救醫護人員不會接受對患者既不插管又不通氣的救治。
當我們將心腦複蘇作為2000年指南的替代方法，提供給亞利桑那州鳳凰城的EMS醫生和負責人時，他們也表達了類似的顧慮。亞利桑那州小組同樣認為，如果告知急救輔助消防人員，他們不能對患者插管或給予氧氣麵罩通氣，而隻能使用被動氧氣吸入，他們可能難以接受這種明顯背離了以往所有指南的心腦複蘇方案。因此，鳳凰城EMS係統的急救醫護人員或消防人員可任選被動氧氣吸入或氧氣麵罩通氣。這種做法的結果以“最少間斷的心肺複蘇”為題發表。采用最少間斷的心肺複蘇方法，使有目擊者和可電擊複律OHCA患者的存活率從12%(46/387例)升至28%(40/141例)。雖然存活率的改善非常顯著並令人滿意，但不及Kellum等報道的被動氧氣吸入後存活者神經係統完好率為39%的數據好。由此產生的問題是，差異是否為通氣模式不同所致？答案是：顯然如此。我們發現，複蘇時采用被動氧氣吸入的院外心髒驟停患者存活率高於接受主動輔助通氣者。在亞利桑那州接受心腦複蘇（例如包括被動氧氣吸入)者的存活率與Kellum等和Gaza等的報道相似。
對上述報道的一個合理擔心是他們都將心腦複蘇與2000年指南而非2005年指南相比較，因為2005年指南收編了我們在2003年對心腦複蘇作的兩項變動。即2005年指南提倡單次而非多次電擊，並在除顫後立即進行200次胸部按壓。雷（Rae）等報告，僅這2項變動，已使患者存活率提高。至今尚無隨機對照研究比較用這兩種方法治療後患者的存活率。然而，最近聯邦政府資助的研究結局聯合學會報告，OHCA患者出院存活率為8%~40%，中位值僅為22%。他們的分析從2006年3月至2007年2月，其間正是EMS係統遵循2005年指南的時期。最近，挪威研究者報告，他們遵循2000年指南和2005年指南救治的存活率分別為27%和31%，非顯著性增高。在2005-2006年間，華盛頓金郡的存活率與1999-2004年存活率相比，無顯著改善。
我們應該等到2010年指南出台再作出改變嗎？目前一些用於改進複蘇指南的標準，必須有已發表的隨機對照臨床研究才能作出改變，否則就沿用以往的建議。將動物存活率研究歸為很低的證據水平，可能會妨礙2010年指南的優化。從科學的角度看，等待人群隨機對照臨床研究的說法始終正確，但在道義上是否如此？在複蘇研究中，隨機對照臨床研究的花費和獲取知情同意的困難，可使研究夭折或明顯延遲。
我們該何去何從？奧納特（Ornato）和佩伯迪（Peberdy）已指出，EMS的進步通常體現在係統的改進上，如記錄結果、做出變動和記錄結局等方麵的變化。然而，具體應該做哪些改變呢？形成心腦複蘇的每項改變隻在我們或他人的實際OHCA動物模型或觀察性研究顯示提高存活率之後才被選用，不能根據局部地區的經驗或意見來改變。所有修正均無法確保最佳存活率。
我們推薦，每個EMS係統都應對最可能存活的患者亞組（有目擊者和可電擊複律的心髒驟停患者）進行出院存活率檢測。如果這組患者的存活率不及40%，則EMS方案存在亟待完善和改進的空間。心腦複蘇可提高患者存活率已被3個社區包括2個城市和1個農村的EMS係統證實。自創立至今，威斯康星州、亞利桑那州和堪薩斯州已挽救了數百例患者的生命。 （李莉 譯）
