患者女性，72歲，因勞力性胸悶、氣促2年餘，加重半月於2011年8月20日住入我院呼吸內科。平時無心悸、乏力、四肢厥冷、黑矇、暈厥等不適。家族中無長QT間期綜合征病史。既往有“高血壓”病史40年，近10年未服用任何降壓藥物，血壓控製不佳，最高時可達180/100mmHg(lmmHg=0.133kPa);有慢性咳嗽、咳痰病史40年，1年前在我院診斷“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺原性心髒病”。入院體查：T36.5℃，P84次/min，R20次/min，血壓132/78mmHg。神清合作，桶狀胸，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少許濕囉音及散在哮鳴音。心界向兩側擴大，心率84次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢輕度浮腫。輔查:血K3.90mmol/L，血Mg1.05mmol/L，血肌鈣蛋白正常。入院時心電圖示:竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯ST段下移0.05mV，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯T波低平，Q-Tc400ms。胸部CT示：雙肺感染、雙側胸腔積液、心髒增大及心包少量積液。心髒B超示左心室52mm、右心室15mm、左房內徑29mm，左室射血分數62%。入院診斷：(1)慢性阻塞性肺疾病急性發作期;(2)慢性肺原性心髒病;(3)胸水原因?(4)冠心病?(5)原發性高血壓3級(極高危)。入院後予頭孢呋辛抗感染、祛痰及改善心肌供血等對症治療。2011年11月23日因痰革蘭氏染色檢查提示找到革蘭氏陽性、陰性球菌及革蘭氏陰性杆菌，經上述之後呼吸道症狀改善欠佳，考慮抗感染效果欠佳，故停用頭孢呋辛，改鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(商品名：拜複樂，德國拜耳醫藥保健股份公司生產)0.4g/d，靜滴抗感染治療。用藥12h後(共用莫西沙星2次，即0.8g)患者訴胸悶、心悸，心電監護示頻發室性早搏，未予特殊處理，此時血電解質檢查示：血鉀3.90mnwl/L，血鎂0.96mmol/L，血肌鈣蛋內均正常。心電圖提示:竇性心動過速，頻發室性早搏，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6導聯T波低平、平坦或倒置，Q-Tc414ms。2011年8月25日1:50患者突發尖端扭轉型室性心動過速(torsade de pointer，TdP)後馬上轉為心室顫動、心髒驟停，脈搏觸不及、意識不清、呼之不應，心電監護示：SPO2 76%，立即予麵罩吸氧、吸痰及胸外按壓約1min後，患者恢複心跳，意識轉清，心電監護提示:交界性逸搏心律，頻發多形性室性早搏，部分呈二聯律，SPO2 94%～96%。心電圖提示：交界性心律，頻發心房早搏、多源性室性早搏、連發室性早搏及短陣室性心動過速(168次/min)，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯ST輕度壓低0.05mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6導聯T波低平、平坦或倒置，Q-Tc568ms(

)。電解質檢查提示：血鉀4.30mmol/L，血鎂1.04mmol/L，肌鈣蛋白均正常。考慮患者突發TdP及心室顫動與莫西沙星較為少見的心髒不良反應所致，於當日14時轉入心內科，並立即停用莫西沙星，改用頭孢呱酮鈉/舒巴坦鈉，並酌情靜脈補充鉀、鎂。2011年8月26-27日行24h動態心電圖檢查提示:室上性心律失常短陣房速166次，連發房性早搏177次，房早二聯律33次，單發房早1523次;室性心律失常短陣室速7次，其中3次為TdP(均為停藥8h內發生，圖2)，室性早搏1241次，其中連發室性早搏66次，室早二聯律985次，其餘為單發性、多源性室性早搏;最低ST段約-0.18mV，持續時間>1min;Q-Tc值約570ms。患者停用莫西沙星後未再出現TdP、心室顫動，心電監護及心電圖提示室性早搏亦減少，停用莫西沙星8h後複查心電圖提示Q-Tc442ms，接近入院時水平。經抗感染、抗血小板聚集、抗凝、改善心肌供血等積極對症治療於2011年9月9日出院。

作者討論

討論 TdP—般在QT間期明顯延長的患者較易發生，延長的複極並伴有TdP稱為長QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)。LQTS—般分為先天性和獲得性(或稱為繼發性)兩類，後者通常發生在年長患者，而且患者長時間服用了延長心髒複極的藥物，例如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類抗心律失常藥物、抗抑鬱劑、酚噻嗪、抗組織胺類等和(或)嚴重的心動過緩、低鉀低鎂血症等情況。上述各種藥物均可通過對細胞膜離子通道的影響而引起淨內向/外向電流失衡促進早期後除極產生，引起觸發或折返，QT間期明顯延長，最終形成TdP。臨床上TdP多由藥物和其他危險因素共同作用引起，而該患既往無心悸、乏力、四肢厥冷、眩暈、暈厥等心律失常相關症狀病史，家族中亦無長QT間期綜合征病史，未用其他延長QT間期綜合征的藥物。有報道稱:低血鉀有助於莫西沙星誘發TdP，但該患者在TdP初發和終止時的血鉀分別為3.90mmol/L和4.30mmol/L，即血鉀正常，可排除低鉀因素。該患者高齡，冠心病等基礎疾病，在靜脈應用莫西沙星12h(同時未合用其他任何藥物)後出現QT間期延長及頻發室性早搏，最後發生TdP，且停藥之後24hHolter仍提示3次TdP(均為停藥8h內發生)，停藥8h後複查心電圖提示Q-Tr442ms，接近入院時水平，提示該患者出現QT間期延長及TdP與應用莫西沙星有關。國內外亦曾有相關文獻報道:接受莫西沙星治療的患者少數可出現QT間期延長及心動過速的臨床現象。 多種抗菌藥物可以引起心髒毒性，但以大環內酯類和氟喹諾酮類抗菌藥物為多。氟喹諾酮類包括司帕沙星、格帕沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、環丙沙星、吉米沙星等。氟喹諾酮類抗菌藥物對心髒毒性的機製尚不清楚，推測與下列因素有關:(1)通過組胺釋放，直接或間接引起伴有反射性心動過速的血管擴張。(2)氟喹諾酮類抗菌藥物有直接改變心髒節律的潛力。(3)氟喹諾酮類藥物與二價金屬陽離子Mg2+形成螯合物，氟喹諾酮類藥物對Mg2+的拮抗作用可誘導或至少部分參與此類藥物的心髒毒性作用。況且QTc間期延長和心律不齊是低鎂血症的已知臨床表現。實驗研究表明，氟喹諾酮類心髒毒性可能存在新的分子機製。心肌細胞膜上存在多種離子通道，分別調控內向及外向離子流，在心肌電活動及機械收縮中發揮重要作用。其中，鉀離子流是心室肌動作電位3相中的重要外向電流，它的存在促使動作電位2相(平台相)結束，其通道蛋白質由人類第7對染色體7q35-36位點上的基因HERG表達及調控。氟喹諾酮類心髒毒性的分子機製可能是藥物阻礙了心髒電壓門控式通道鉀離子流，使心肌複極明顯延緩，動作電位時間延長，在此基礎上導致QT間期延長，同時誘發早期後除極及其觸發活動，導致TdP。 綜上所述，臨床上多因患者高齡及冠心病等基礎性疾患危險因素，在應用大環內酯類或氟喹諾酮類抗菌藥物(莫西沙星等)及抗心律失常藥物等時共同作用易引起TdP。對於有器質性心髒病的高齡女性患者，在使用莫西沙星時，應警惕TdP及QT間期延長的發生，密切監測心電圖及電解質水平，謹慎合用其他影響QT間期藥物，一旦發生QT間期延長及TdP，應立即停用莫西沙星，避免發生惡性的心律失常，而危及患者生命。治療上給予補鉀補鎂抑製早期後除極，也可采用人工臨時起搏或異丙腎上腺素提高基礎心率。意識喪失和心室顫動者，可進行體外電複律。