1　連續胸部按壓

　　CCR主張對院外心髒停搏（OHCA）患者進行連續胸部按壓（CCC）而不做口對口通氣（MMV）。尤伊等認為，由於目擊者不願實施MMV，以及MMV可導致胸部按壓長時間中斷、增加心內壓而減少靜脈回流、不能增加動脈血氧飽和度等原因，MMV可能降低原發性心髒停搏患者的生存機會。

　　2007年發表的3項臨床試驗均證實，實施CCC與傳統CPR（胸部按壓加通氣）救治院外成人心髒停搏患者的生存率無顯著差異。

　　由於OHCA最常見的病因是室顫（VF），對該類患者應立即行CCR，如現場配置有自動體外除顫器（AED）時，應力爭在3~5 min內對患者進行一次電擊除顫。

2　EMS新方案

早期除顫或采用胸部按壓-除顫-胸部按壓3步法

　　CCR中的EMS新方案是根據魏斯費爾德（Weisfeld）及貝克爾（Becker）倡導的室顫誘發心髒停搏（VF-CA）的三個時效性時期設計。

　　第一期為電活動期，持續約4~5 min，此期最主要的救治措施是除顫。根據這一構想，應在飛機上等公共場所配備AED裝置，並鼓勵公眾應用，以及時挽救生命。

　　第二期為循環期，從4~5 min持續至15 min，此時纖維顫動的心肌已消耗了許多能量儲備，因而應在除顫前或後立即進行胸部按壓，通過胸部按壓使腦及冠脈有足夠血流灌注，這對神經功能的保護極為重要。應注意的是，在除顫前未行胸部按壓而首先給予除顫常導致心髒停搏或無脈性電活動（PEA）。因此CCR推薦，在VF的循環期，應於除顫前先行200次胸部按壓，以提供心肌灌注，並在除顫後立即再給予200次胸部按壓，在胸部按壓前不做脈搏或心律評估（圖）。

　　第三期為代謝期，常始於發病10 min以後，目前幾乎沒有針對該期的有效治療措施。

謹慎區分心髒停搏類型，采取不同救治措施

　　心髒停搏包含兩種病理生理截然不同的類型，一種是原發性心髒停搏，其動脈血在心髒停搏時含氧量往往是充足的，另一種是繼發於呼吸衰竭的心髒停搏，初期時心輸出量正常，但由於沒有通氣而導致低氧血症、低血壓及繼發性心髒停搏。

　　對這兩種不同的心髒停搏應采取不同的複蘇措施，前者隻需做胸部按壓，而後者則應進行傳統CPR（胸部按壓加通氣）。呼吸驟停常由於食物噎塞、淹溺、藥物或酒精過量及呼吸係統疾病等引起。

　　住院期間發生的心髒停搏亦有所不同，大多數醫院內VF-CA患者可在電活動期得到診斷和除顫。此外，醫院內心髒停搏的CPR國家注冊資料表明，大多數患者的病因為非心源性，對這些患者，通氣和胸部按壓均十分重要。

延遲氣管插管和避免過度正壓通氣

　　EMS急救人員在進行複蘇時麵臨的另一個重要問題是氣管內插管。氣管內插管可造成胸部按壓較長時間中斷，正壓通氣及通氣過度也對患者有害，因此CCR不主張在VF-CA的電活動期及循環期進行氣管內插管，而應延後進行。初期通氣可采用被動注氧法。

　　研究證實，VF-CA時正壓通氣的不良作用包括使胸內壓增高，在胸部按壓的放鬆期不能產生負性胸內壓和抑製靜脈回流至胸腔及左心，從而導致冠脈及腦血管壓力下降。此外，過度通氣及胸內壓增高對顱內壓及腦灌注壓亦可產生不良影響。為避免正壓通氣和過度通氣，CCR推薦用口咽氣道裝置，放置非再呼吸麵罩及應用高流量（約10 L/min）氧以開通氣道。這些均為被動注氧法。

3　複蘇後救治

低溫療法可改善患者預後和神經功能

　　2005年美國心髒學會（AHA）的CPR指南指出，在複蘇後救治中，被動低體溫[輕度低體溫（＞33℃），常在心髒停搏後自發出現]和誘導性低體溫均能達到一定治療作用。

　　2000年發表的兩項大規模、隨機、前瞻性試驗結果顯示，院外VF-CA初始複蘇後，誘導性低體溫（自主循環恢複後，將患者體溫降至32~34℃，持續12~24h）可改善成人昏迷患者預後和神經功能，並提高生存率。

急診心導管及PCI 可提高患者生存率

　　金特羅-莫蘭（Quintero- Moran）等報告，經積極早期冠脈造影及PCI處理後，OHCA患者的生存出院率為54%（13例）。

　　戈留普（Gorjup）等報告，ST段抬高心肌梗死（STEMI）伴心髒停搏患者、接受心導管操作時昏迷患者和心髒停搏後意識清醒患者生存出院率分別為67%、51%和100%。加羅特（Garot）等報告，186例STEMI伴心髒停搏患者生存出院率為55%，其中神經功能正常、輕度和重度殘疾者分別為86%、10%和4%。

　　克納費爾吉（Knafelj）等回顧了低溫療法與早期PCI聯合應用的效果。結果顯示，進行輕度低溫聯合PCI和單純PCI患者的生存出院率分別為73%和16%，其中神經功能良好者分別達到73%和44%。上述結果提示，對STEMI伴心髒停搏患者，輕度低溫聯合PCI療法優於單純PCI。

　　森德（Sunde）等強調，應對所有複蘇後仍昏迷的患者提供低溫治療，對可能因心肌缺血致心髒停搏患者早期行冠脈造影及PCI可顯著提高生存率。與未行低溫、冠脈造影及PCI、入院時生存的OHCA患者相比，采用上述複蘇後積極救治措施患者的一年生存率顯著提高（26%對56%）。

　　綜合上述資料，對STEMI伴心髒停搏患者進行複蘇後，其出院生存率為62%，其中神經功能完好者達79%，高於未接受低溫療法及早期心導管和PCI者。

　　(中國人民解放軍306醫院 錢方毅 中國人民武裝警察部隊總醫院 李宗浩)

鏈接：何謂心腦複蘇？

　　心腦複蘇（CCR）概念由美國亞利桑那大學薩維爾（Sarver）心髒中心複蘇研究組的尤伊（Ewy）等於2003年提出，其方法包含連續胸部按壓、新急救服務係統（EMS）和複蘇後救治3部分（下表）。

　　2003-2007年，美國實施CCR的幾個地區的結果表明，有目擊者的院外心髒停搏（OHCA）和可除顫心律患者的生存率顯著提高。與經典心肺複蘇（CPR）相比，凱勒姆（Kellum）等研究顯示，CCR可顯著提高生存出院OHCA患者神經功能完好率（從15%至40%）；博布羅（Bobrow）等發現CCR可使有目擊者的心髒停搏和室顫患者的生存出院率提高300%（從4.7%至17.6%）。（詳見本報5月21日C9版）

　　CCR可顯著提高生存患者的神經功能完好率，是CPR領域的重要進展。