代表們在專家的指導下，現場演練心肺複蘇技術

　　“2009北京協和急診醫學國際高峰論壇”於4月11-13日在北京國際會議中心召開，來自全國各地千餘名急診醫務工作者參加了本次大會。該論壇已連續舉辦3年，本屆大會主席由北京協和醫院急診科主任於學忠教授擔任。大會還邀請美國馬裏蘭大學的急診專家介紹美國急診醫療體係的建設和他們的經驗。本次大會的熱點內容包括心肺複蘇、創傷救治、急性感染，以及急診新理念、新模式等。本報擷取部分內容與讀者分享。

　■北京協和醫院 郭樹彬教授

　　以危重患者為中心的急診診療模式

　　郭樹彬教授在本次大會上報告， 目前急診危重患者的診療流程與門診患者相似，均是以醫師為中心的，患者通過分診台到各個科室就診，再根據情況到各處做輔助檢查。但急診危重患者的病情危急，生命體征常常不穩定，在對其病情進行評估檢查時，危重患者沒有能力自行走動，須依靠人力搬運。在這類患者去完成檢查的轉運過程中存在很多隱患。首先，一些危重患者病情危急，不允許搬運；其次，搬運過程增加了患者的痛苦；再其次，在做檢查途中常發生意外。另外生化檢查的出報告時間過長，也影響急診醫師對患者病情變化的及時判斷和治療決策。

　　如何改變上述不利於危重患者及時就診的急診診療流程？郭教授等認為，需要建立以危重患者為中心的新型診療模式。即當危重患者進入急診科後，醫師首先對其進行緊急病情評估，對於判斷為病情危重的患者進行快速處理，轉入搶救室或複蘇室急救，繼而進入急診ICU救治。

　　在這一係列過程中所需要的醫療設備、檢查儀器，均應采取床旁即時檢查的模式。這一模式不僅包括生化檢驗的床旁快速檢測，同時還包括心電圖、X線、超聲、內鏡檢查等在內的各種輔助檢查。這使急診醫師能在第一時間完成臨床資料的獲取，幫助其做出正確的判斷和決策，同時也避免了危重患者因被來回轉運或等待而延誤治療或加重病情，從而最大程度地保障危重患者的利益。

　■北京大學第一醫院 陳旭岩教授

　　急診感染患者的抗生素選擇

　　針對急診感染患者應如何正確選用抗菌藥物，陳旭岩教授依據發病係統進行了分類介紹。

　　中樞神經係統 對於腦脊液塗片染色結果陰性的細菌性腦膜炎，治療首選氨苄西林加頭孢曲鬆或頭孢噻肟，重症也可選美羅培南。

　　腦膜炎患者腦脊液塗片染色如為G-雙球菌（提示腦膜炎奈瑟菌），首選青黴素G；而G+雙球菌（提示肺炎鏈球菌）則宜選用頭孢曲鬆或頭孢噻肟；G-杆菌（提示流感杆菌、腸道杆菌，有時是銅綠假單胞菌）可選用頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲鬆、頭孢吡肟、頭孢呱酮-舒巴坦；G+杆菌（提示李斯特菌）則用氨苄西林+一種氨基糖苷類，如阿米卡星。

　　當葡萄球菌腦膜炎的致病菌為對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）時，可用苯唑西林、氯唑西林；為耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）時用萬古黴素。

　　銅綠假單胞菌腦膜炎可選用頭孢他啶加氨基糖苷類，效果不佳時可選用美羅培南、環丙沙星等。流感杆菌腦膜炎則選頭孢曲鬆；李斯特菌腦膜炎選氨苄西林+氨基糖苷類。

　　此外，厭氧菌感染首選甲硝唑+廣譜抗生素；真菌感染選氟康唑、伏立康唑、兩性黴素B；創傷或術後感染宜用萬古黴素+頭孢吡肟或頭孢他啶。

　　上呼吸道感染 急性細菌性上呼吸道感染明確為細菌性感染，如急性咽炎、急性扁桃體炎，可選用青黴素、大環內酯類、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）等。

　　社區獲得性肺炎（CAP） 對既往健康的門診患者，選用阿奇黴素或多西環素。對有基礎疾病或近3個月曾使用抗生素的門診及普通病房住院患者選用氟喹諾酮或β內酰胺類+大環內酯類。

　　對重症監護病房（ICU）患者首選β內酰胺類+阿奇黴素或氟喹諾酮。當為假單胞菌感染時，選β內酰胺類+環丙沙星或左氧氟沙星、β內酰胺類+氨基糖苷類和阿奇黴素或抗假單胞菌氟喹諾酮；社區獲得性MRSA感染則用萬古黴素或利奈唑胺。

　■中山大學心肺腦複蘇研究所所長 黃子通教授

　　時間就是生命

　　在美國拉斯維加斯賭場的監視錄像記錄下這樣一段：一位客人在賭桌旁突然倒地，很快有兩名賭場保安跑過來，快速解開其上衣，放置體外除顫器電極，隨即除顫，並給氧。幾分鍾後客人就蘇醒坐起，這時急救人員趕到，將其送走。這是中華醫學會急診醫學分會副主任委員、中山大學心肺腦複蘇研究所所長黃子通教授在講演時播放的一段視頻，這給與會代表留下了深刻的印象。

　　據黃教授報告，目前我國院外心髒停搏患者的生存率低於1%，遠低於歐美等發達國家（10%以上）。原因何在？他認為，這與我國目前的急救醫療服務體係過於依賴中心醫院，而忽視了旁觀者（或家庭成員）早期心肺複蘇、及時應用自動體外除顫器（AED）有關。有調查顯示，對於院外心髒停搏患者，由旁觀者及時給予心肺複蘇和等待急救中心醫務人員急救相比，前者的生存率更高。搶救心髒停搏患者的關鍵在於最初的幾分鍾，如果能在數分鍾內施救，複蘇成功率將大大提高。

　　根據我國國情，黃教授等提出構建“家庭-社區-中心醫院-120急救中心新型急救醫療服務體係”，以提高我國院外心性猝死患者的生存率。該體係包括4個部分，即遠程生命信息監測係統、高危人群及市民普及心肺複蘇技術、AED進入家庭和完善急救醫療救護體係。通過該急救醫療服務體係，預期將我國院外心髒停搏患者的生存率提高到10%左右。

■北京協和醫院 馬遂教授

　　及時開通微循環是治療複蘇後綜合征的關鍵之一

　　馬遂教授報告，在中國，猝死的發生率大約為每分鍾3.5例，每年約100萬例。而院前猝死患者的心肺複蘇率＜20%，即使複蘇成功，仍有＞90%的患者死於複蘇後綜合征，最終僅有＜2%的患者能成功康複。

　　馬遂教授解釋，對於複蘇後綜合征患者，雖然其自主心跳和大血管內的循環恢複，但其微循環的恢複滯後；即使微循環恢複，還會發生再灌注損傷。另外，腦組織對缺氧的耐受性差，大腦皮質半數細胞死亡時間短（約4~5分鍾），若有超過半數的腦細胞死亡，則意味著腦組織的功能恢複為不可逆性。在自主循環完全恢複的條件下，腦循環的完全恢複仍需6~12小時。

　　微循環再灌注後又發生損傷，是由自主循環恢複後微循環中衝出的炎性介質所介導。再灌注損傷是不可避免的，但如果能盡早地恢複自主循環，縮短無灌注時間，就能減少損傷。

　　要盡早恢複自主循環，就要搶五個時間：即開始心肺複蘇（CPR）的時間，開始高級生命支持的時間（氣管插管、機械通氣），開始自主心跳的時間，開始大血管內循環充分恢複的時間和微循環恢複的時間。

　　馬遂教授特別強調要及早打開微循環。為達到這一目的，他提出對複蘇後患者在自主循環恢複後的一段時間內要“矯枉過正”，即在一段時間內（10~30分鍾）提高血壓，將平均血壓提高＞130 mmHg，並在2小時內將血壓維持＞100 mmHg。同時一旦收縮壓＞90 mmHg就可以用血管擴張藥，目的是打開微循環，將毒素從微循環中衝出來。目前這一理念已在動物實驗中得到證實。

　　（本版內容由 張曉紅 杜卉 整理 本版照片由協和醫院提供）