有機磷農藥中毒的死亡率很高，其重要原因之一是診斷不及時。日本學者Inoue等人研究驗證了一種簡單快速的新方法――液相色譜法－大氣壓電離子化－質譜測定法（LC-APCI-MS法），結果證實此方法可以有效測定進入人體血清中的10種有機磷酸鹽濃度（J Phar Biomedl Anal 2007, 44: 258）。

　　“液液提取”或“固體萃取”方法是目前臨床最常用的有機磷酸鹽提取方法，但是對某些特殊成分的化合物如乙酰甲胺磷則無效。

　　Inoue等人采用即液相色譜-質譜聯用測定法（LC-MS）研究出一種簡單快速的方法用來測定急性中毒患者血清中的10種有機磷農藥濃度[乙酰甲胺磷、殺撲磷、敵敵畏、倍硫磷、苯硫磷、敵匹硫磷、甲基乙酯磷（稻豐散）、馬拉硫磷、殺螟硫磷、殺螟腈]。這10種有機磷農藥在日本使用廣泛。

　　具體操作程序如下：使用乙腈脫蛋白後，將每種需檢測的生物標本注入一個XTerra MS C18不鏽鋼試劑盒中，采用10 mmol/L的甲酸銨－甲醇組成的溶劑進行梯度洗脫。

　　結果顯示，回收提取率令人滿意，絕對回收率為血清標本的82.2%～107.2%，相對回收率為60.0%～108.1％。血清的測定範圍（LODs）為0.125～1.000　μg/ml，檢測上限為0.25～1.25 μg/ml。從這種檢測上限濃度逐漸增加到8 μg/ml時，可以觀察到很好的直線相關性。在所有實驗標本中，均值在期望濃度的20％範圍內，而且相關係數(r2）＞0.9838。

　　大部分有機磷農藥的分析結果顯示樣本內部和批間分析的精確度、準確度都是令人滿意的。從對溫度的穩定性角度，對所有有機磷酸鹽分析可以發現，敵敵畏和馬拉硫磷在室溫下就可以最快溶解。殺撲磷和敵匹硫磷在整個為期4周的測定期內對所有溫度都相對穩定。

　　該研究證實，將沉澱蛋白法作為樣本的提純程序，這種LC-MS方法快速可行，可以測定人體血清中的有機磷農藥，並且在測定血清標本中有機磷農藥時具備較高的選擇性、敏感性、精確度、準確度、直線性、回歸性和穩定性。因此這種簡單準確的檢測方法，可以成功地應用於臨床急性有機磷農藥中毒事件中。

　　（劉朝霞 李春盛）

　　有機磷中毒如何誘發高血糖？

　　伊朗德黑蘭醫科大學Rahimi等對有機磷中毒誘發高血糖的機製進行了綜述，認為有機磷中毒影響血糖代謝的機製有生理應激、氧化應激、亞硝化應激、抑製氧磷酶活性和膽堿酯酶活性，導致胰腺炎、腎上腺素大量分泌和肝內色氨酸代謝紊亂（Pestici Biochemi Physiol 2007,88:115）。

　　該綜述所參考的33篇文獻，結果都支持急性或慢性有機磷接觸會導致血糖升高，並闡述了不同的發病機製。研究者一致認為有機磷中毒誘導腦、骨骼肌以及肝髒的代謝路徑，從而促進血糖的升高。另外胰島素抵抗、胰島素分泌障礙和胰腺朗格漢斯小島的破壞也是有機磷中毒導致血糖升高的原因。

　　Ghafour-Rashidi等最近提出了氧化/亞硝化應激在升高血糖機製中也起作用，還指出應用cAMP和cGMP的磷酸二酯酶抑製劑可以減輕敵匹硫磷誘導的氧化/亞硝化應激，降低血糖升高的程度。如果想測定人的氧化/亞硝化應激程度，需要測定細胞脂質過氧化水平、血總抗氧化能力、總巰基濃度，以及總氧化亞氮。

　　有機磷農藥在農業領域廣泛應用。美國一項研究表明，大部分人通過不同途徑（家裏、工作環境，甚至食物殘留）接觸有機磷農藥。但由於直接的因果關係不易被醫生重視，慢性或亞慢性有機磷中毒效應常被忽視。所以我們應當增加對慢性中毒的重視，特別是誘發糖尿病的潛在危險。我們應當進行多中心臨床研究來證明是否血內有機磷的水平和高血糖存在相關性。而糖尿病病人就應當是首先被納入的人群。另外，對那些長期接觸有機磷農藥的人群（殺蟲劑製作工人，農民等）糖尿病患病率的流行病學研究也應受到重視。（武軍元 李春盛）

　　治療中重度有機磷中毒

　　持續泵入解磷定的效果優於間斷式給藥

　　有機磷農藥中毒的治療到目前為止還沒有一個結論性的指導性建議。為了比較解磷定大劑量持續給藥與間斷式給藥對治療中、重度有機磷農藥中毒的臨床治療效果，Kirti等人於2006在Lancet上發表了一項單中心的隨機對照試驗結果。

　　該試驗入選有效中、重度有機磷農藥中毒患者200例，所有患者均在30分鍾內靜脈輸注負荷劑量解磷定2.0 g。然後將200例患者隨機分為對照組與試驗組：對照組在48小時之內每4小時給予解磷定1.0 g，1小時靜脈輸注完畢；試驗組則在48小時之內每1小時給予解磷定1.0 g，持續靜脈輸注。隨後，所有的患者繼續給予以下治療：即每4小時給予解磷定1.0 g，直到這些患者可以順利脫離呼吸機輔助通氣。同時監測各組患者最初24小時內的阿托品使用量、需要行氣管插管輔助通氣的比例，以及輔助通氣的時間。

　　結果顯示，試驗組患者在最初24小時內的阿托品使用量明顯低於對照組（平均為6 mg 對30 mg； P<0.0001）。在住院期間，試驗組患者接受機械通氣患者的比例也明顯低於對照組（P=0.0001）；而且試驗組需要呼吸機輔助通氣的時間明顯低於對照組（平均5天對10天； P<0.0001）。

　　研究者認為，采取大劑量的持續靜脈輸注解磷定方案，即給予解磷定2.0 g的負荷劑量以後持續以1.0 g/h靜脈輸注持續48小時甚至更長時間，可以降低急性中、重度有機磷農藥中毒患者的病死率。

　　（吳彩軍 李春盛）

　　慢性有機磷暴露也會造成健康損害

　　在我國無論城鄉，急性有機磷農藥中毒都是急診科常見的病症，尤其在廣大農村，有機磷殺蟲劑（OPCs）的使用範圍非常廣，導致其非故意性中毒事故的發生頻率較城市更高。但是無論在我國還是世界範圍，對長期暴露於有機磷農藥對人體可能造成危害的研究都非常少，似乎還沒有“慢性有機磷中毒”這一概念，因而缺乏對有機磷農藥慢性暴露的必要監測和防護，例如定期水土農藥含量監測不足、農產品殘餘農藥含量標準不統一等。

　　2006年，英國《皇家熱帶醫學與衛生學會學報》刊發了斯裏蘭卡Silva等人的綜述性文章，該文總結了長期接觸OPCs可能產生的一些症狀，包括皮膚燒灼感或針紮感，雙手和麵部刺痛或麻木，麵、頸、臂和腿部肌肉抽搐或痙攣，呼吸道感染症狀，包括胸痛、咳嗽、流涕、喘息、氣促及喉部刺激症狀，多汗、惡心、嘔吐、腹瀉、多涎、腹痛、流淚及眼刺激症狀、視力障礙、情緒焦躁、雙手顫抖和易怒等。這些症狀是在生產OPCs的工人、存儲及使用OPCs農藥的農民自報的大量非特異性症狀中總結出來的。

　　OPCs通過抑製乙酰膽堿酯酶（AChE）的磷酸化過程導致急性中毒，以往人們常認為未使膽堿酯酶活性受抑製的OPCs濃度就是安全的濃度範圍。現在斯裏蘭卡有研究表明，長期小劑量接觸OPCs，也會抑製AChE的活性並損害感覺和運動神經的傳導。因此，即使OPCs處於AChE未受抑製的濃度範圍仍對人體有不良作用。

　　有個別的流行病學研究報告了長期接觸OPC造成神經行為表現受損。這類慢性有機磷中毒導致神經精神異常的發病機製尚不清楚，但似乎與AChE受抑製無關。其症狀包括：焦慮症，抑鬱症，精神症狀，心境障礙，短期記憶、學習、注意力、信息處理、眼手協調和反應時間等障礙，自主神經功能障礙和持久的錐體外係症狀。

　　慢性、小劑量暴露於OPCs的動物實驗顯示，動物胎兒和嬰兒的腦組織中細胞和DNA數量均有下降，說明幼體神經係統比成體對OPCs更敏感。盡管對人類幼體的研究很少，但現有的研究懷疑早期接觸小劑量OPCs會影響其神經係統，對兒童的學習和行為模式有負麵作用。近期在印度博帕爾的一項檢測，母乳中OPCs殘餘量的研究顯示，受汙染的母乳可能是一種OPCs垂直傳播的方式。

　　總之，慢性OPCs暴露對人體造成損害的機製還不十分明確。在慢性中毒病例中，損害的嚴重程度與農藥在體內的水解及排出速度、膽堿酯酶受抑製率與再生、複活速度等有關，而這些酶的代謝與複活又是存在基因和個體差異的。（李瀟 李春盛）