2008年5月12日，國之殤。死者長已矣，如何告慰生者，控製死亡率、阻遏心血管不良事件及管理慢性疾病，是廣大衛生工作者麵臨的生與死的挑戰。地震平息之後，死亡趨勢如何？如何為身體“減災”，規避心血管風險？敬請關注本期內容。
震後生命啟示
美國 震後心血管死亡率升而複降
美國一項研究發現，人群經曆巨大環境應激後，因冠狀動脈疾病（CAD）致死人數顯著增多，此後死亡人數減少，其減幅超越之前的死亡增幅，提示災後幸存者對應激抵抗性增加，或產生了應激預效應 [J Am Coll Cardiol 1997, 30(5):1174]。
研究顯示，在1994年美國洛杉磯6.7級地震發生前的半月間，洛杉磯平均每天有73人死於缺血性心髒病與動脈粥樣硬化性心血管疾病，而災難降臨之日，這一數字顯著增加至125人。此後的半月間，平均每天死亡例數顯著降低至57例。地震與因心肌梗死和外傷致死相關。
日本 震後心血管死亡率數月居高
日本一項研究顯示，在1995年1月日本阪神發生大地震後2個月間，急性心肌梗死（AMI）致死率顯著增加。此外，AMI標準化死亡比與房屋損毀率正性相關[IntJ Epidemiol 2000.29 (3):449]
死亡率趨勢不一作何解？
日方觀點 日本研究人群均來自包括震中在內的重災區，且多為老年患者；而美國研究人群來自震區附近受災程度較輕地區。顯而易見，重災區老年患者在震後更易發生心血管事件。
美方觀點 兩項研究的分析方法、入選患者年齡和種族差異導致研究結論不一。日本受災程度更重，災後持續心理應激致使心髒事件發生率居高不退 [J Am Coll Cardiol 1998, 32(2): 553]。
■ 個案分析
如圖1所示，一位接受24小時心電監測患者在1998年意大利地震發生之時，收縮壓和舒張壓分別升至150 mm Hg和122 mm Hg，同時心率也增至150次/分。雖然震後1小時，血壓恢複至震前水平，但震後的6小時內血壓波動明顯 [Hypertension 2001, 38(5): 1093]。
震後疾病管理
糖尿病控製
研究顯示，美國洛杉磯地震後，1型糖尿病新發病例增加 [Diabetes Care 1995, 18(3): 422]。
美國糖尿病學會（ADA）指出，攝食規律被打破，飲食結構突變，糖尿病治療用藥供不應求加之情緒應激導致血糖調節紊亂，使糖尿病患者陷入血糖過高或過低的危險境地。為此，ADA建議醫生在緊急災情發生時，對糖尿病的管理不應再著眼於血糖的嚴格控製，而應對糖尿病急性並發症給予足夠關注。[Diabetes Care 2007, 30（9）:2395]。
研究顯示 日本新瀉地震之後，肺栓塞發病例數增多。地震後在私家車中避難因長期製動可能導致肺栓塞風險增加 （Int J Cardiol 2007年7月23日在線發表）。
致栓原因 地震之後，震中高血壓老年患者的血細胞比容、纖維蛋白原、血管假性血友病因子（vWF）、D-二聚體和纖溶酶-α2抗纖溶酶抑製物水平顯著增高，可能與心血管事件發生有關 [J Am Coll Cardiol 1997, 29(5): 926]。
指南建議
《2004年美國臨床藥理學會抗栓和溶栓治療指南》（ACCP-7）發布靜脈血栓栓塞症預防共識，現摘選部分建議為災區群眾血栓預防工作獻策[Chest 2004, 126(3 suppl): 338 s]。
一般外科手術
1. 對於接受小手術、年齡小於40歲和無其他危險因素的低危普通外科患者，建議早期開始並堅持進行活動，不應進行血栓預防性治療(1C+級)；
2. 對於接受非大型手術、年齡40~60歲的中危普通外科患者或有其他危險因素者，以及接受大手術、年齡大於40歲的無其他危險因素者，建議預防性應用低劑量普通肝素(LDUH)5000 U, bid，或低分子量肝素（LMWH）≤3400 U，qd (1A級)；
3. 對於接受非大型手術、年齡大於60歲或有其他危險因素的更高危險普通外科患者，以及接受大型手術、年齡大於40歲或有其他危險因素者，建議預防性應用LDUH 5000 U，tid，或LMWH >3400 U，qd (1A級)；
4. 對於有多種危險因素的高危普通外科手術患者，建議藥物聯合彈力襪或間歇充氣壓力泵治療 (1C級)；
5. 對於出血高危的普通外科手術患者，建議一開始即使用機械方法預防血栓發生，直至出血危險降低 (1A級)；
6. 對於某些高危普通外科患者，建議出院後應用LMWH預防治療 (2A級)。
重症監護
1. 對所有重症患者，在入院時應接受靜脈血栓栓塞風險評估，大多數患者應接受血栓預防性治療 (1A級)；
2. 對出血高危患者，建議使用機械方法預防血栓直至出血危險降低 (1C+級)；
3. 對中度靜脈血栓栓塞風險重症患者，建議應用LDUH或LWMH預防血栓發生 (1A級)；
4. 對更高風險的患者，如具有較大創傷或需接受骨科手術者，建議應用LMWH預防血栓發生 (1A級)。
(本版整理 劉屹)
■ 鏈接
震後應激增加心血管風險
地震將產生急性和慢性心身應激。急性應激主要通過激活神經係統，並且增強心血管危險因素作用而誘發心血管事件 [Hypertens Res 2003, 26(5):355]。
