北京大學第一醫院急診科 熊輝 北京豐台醫院急診科李鳳芹 北京朝陽醫院急診科 何新華

　　作為中法急救合作項目交流的成員，我們在法國巴黎醫院進修一年。通過參與院前和院內的急救工作，對法國急救體係的組織和運作有了一定的了解，感受頗深。現結合我國急救醫學存在的問題，提出一些思考和建議，希望對我國急救醫學未來的發展有所幫助。

1 法國院前急救

　　法國急救模式以院前急救為主，稱緊急醫療救助中心（SAMU），它的理念就是當病人出現緊急情況時，醫院應走向病人，而不是病人走向醫院。

　　SAMU是一種以醫師為主的全國性急救服務體係，特點是派出急診專科醫師參與現場救治。SAMU對急診電話反應分不同的等級，且與消防服務部門和私人救護、社區全科醫師等部門密切配合，必要時派出一個有全套急救設備和急診專業醫護人員的醫療救護車SMUR(稱為“流動的ICU”)，其宗旨就是要把最好的、最有效的救治帶到危重病人身邊，現場實施幹預，然後直接轉入相關科室或重症監護病房。

　　SAMU一般以綜合醫院為依托。主要有一個醫療調度中心，全國唯一的急救號碼是15。

　　指揮調度中心人員組成和功能

　　醫療調度接線員 是接聽急救電話的一線人員，經過專業培訓，掌握急診疾病相關的基礎知識、治療原則及心理治療建議。負責確定來電的性質、地理位置、一般情況登記、鑒別呼叫的緊急程度，做出最初的醫學評估。根據情況轉給調度醫師。

　　調度醫師 是整個SAMU係統中的核心，具有多年急救工作經驗，有迅速對急救電話做出醫學評估和反應的能力，盡可能快速做出最適合的反應。如通過電話給予一個簡單的醫療建議，或派一個全科醫師/法國急救學會的值班醫師到病人家裏，或派出一輛簡易救護車，組織醫院間的轉運。調度醫師還可以和負責救護職責的消防員、警察、社區醫師相互聯係協作。在危機情況下，派SMUR前往現場，同時和現場急救醫師保持聯係， 根據每天各醫院網上彙報的空床情況，選擇最適合的醫院接納病人。

　　可移動的重症監護室（SMUR）人員組成和職能

　　現場以醫療搶救小組為單位，每個可移動的重症監護室（SMUR）包括一名主治醫師、一名護士（或麻醉護士）一名住院醫師及一名救護車司機或接受培訓的人員（實習生）。

　　主治醫師:以急診科醫師或麻醉科醫師為主，年資較高，搶救技術全麵，能夠處理各科緊急情況，包括為產婦接生，對兒科病人的救治。負責現場急救的組織和實施，並向調度醫師彙報現場情況。

　　麻醉護士:需取得普通護士資格後再接受專業培訓2～3年，通過考核獲得資格，搶救技術全麵，能夠實施誘導麻醉，進行氣管插管，機械通氣等。其職責就是在搶救過程中密切配合醫師實施各種搶救措施。

　　救護車司機:需經過SAMU的培訓並獲得資格證書，除行使司機職能負責病人的安全轉運外，還要負責搶救儀器和藥品的準備，現場進行化驗檢查及物品的消毒、補充，甚至給病人輸液抽血，其作用更像是一名輔助醫療人員。

　　院前現場急救的流程

　　發生急救事件後，大多是消防員第一時間到達現場，進行基本的生命救護。SMUR隨後到達給予現場專業救護，確保幹預措施有效後，與指揮調度醫師聯係再行轉運(輕病人則由消防員負責轉運)。 對現場幹預後尚有生命危險的病人，指揮調度中心立即通知接收醫院提前做好準備，病人被直接送往接收醫院的重症監護或專科病房，不需經過急診，縮短了救助時間。

2 法國院內急診

　　在法國急診科功能定位準確，是對症處理穩定病人生命體征的中心，對複雜病例主要做出方向性診斷。

　　其特色如下:

　　1. 分診

　　是急診重要的環節，分診護士隻有經過國家護理認證及接受法國衛生局分診統一培訓的護士才具資格。分診時根據病人病情的輕重分5級，1級等候小於3分鍾，2級等候小於20分鍾，3級等候小於60分鍾，4級等候小於120分鍾，5級等候小於240分鍾。患者診治先後次序，嚴格按照分診分級進行， 病情危重者優先診治，沒有先來就應先就診的概念。在分診台有的醫院配備一名高年醫師協助疑難病例分診。

　　2. 去向

　　急診病人留觀時間不超過24小時，經急診處置後分別轉入本院和院外相應的科室。病人無條件接受醫師決定的去向。所有急診病人床邊沒有家屬陪伴，家屬在後診大廳等候。病人和家屬對醫師充分信任，急診醫療救治可不受幹擾。

　　3. 心理及社會工作者特殊的作用

　　所有醫院的急診科都配有精神心理醫師或工作者，負責解決患者的精神心理障礙，如有自殺傾向或精神抑鬱的患者。科內還設有1~2名社會工作及老年服務工作者，負責為無經濟能力、無保險、獨居的老人、無固定住所，無長期法國居留證，轉出困難的老人聯係安排各種事宜和保險公司進行溝通。他們承擔了許多社會工作，使醫師和護士能全身心地投入醫療護理之中而不受其他因素的幹擾。

　　4. 臨床工作指南

　　護士分診指南:

　　由法國衛生局組織編寫，每年有定期的護士培訓，把分診做到量化細化，分診護士嚴格按照指南來判斷疾病的輕重，進行分級。

　　醫師診斷治療指南:

　　指南具有法律效應，每年進行更新修改完善，內容全麵，所有醫院都按照統一的指南診斷治療，有章可循，有法可依，這樣就沒有因醫療方法不同所引起的糾紛。

3 我國急救體係存在的問題

　　存在的問題：

　　1． 院前院內缺乏有效的銜接和相互配合及完善的急救信息網絡。轉送病人，沒有院前院內信息交流。

　　2． 急診缺少真正意義的綠色通道，慢性病人滯留，出口不暢，分流困難，成為院中院。

　　3． 急救醫師缺乏統一急救專科係統的培訓， 沒有資質認證，缺乏統一的急救診療流程指導。

　　4． 雖有災難突發事件的應急預案，但缺少演練，尤其對特殊類型突發事件(如核放射、細菌、生化事件)。

　　思考與建議：

　　1． 建立院前院內一體化的醫療急救服務體係，健全急救通訊網絡係統，建立重症病人信息預報係統及反饋機製。

　　2. 加強和中小、社區醫院的協作，即可分流慢性病人，減少大醫院急診壓力，同時做到醫療資源合理有效利用。

　　3． 規範急診專業培訓體係，急診專業住院醫應加強院前急救的輪轉， 重視醫護分診的培訓，急診醫學培養應增加醫學倫理學和醫患溝通技巧的課程。

　　4． 對重大災難搶救預案要不斷完善改進，加強實戰訓練。