由北京費森尤斯卡比醫藥有限公司舉辦的“動靜攜手，共創雙贏”2009年ICU高峰論壇於6月20日在南昌舉行。會議邀請了國內著名重症醫學專家、學者120餘人。首都醫科大學附屬複興醫院席修明教授、中山大學第一附屬醫院管向東教授、哈爾濱醫科大學第二附屬醫院於凱江教授、北京大學人民醫院安友仲教授分別主持了上下午的會議。大會主要議題為重症監護病人的液體複蘇和鎮靜問題。
動―液體複蘇是重症監護病人的生命保障
中國病理生理學會危重病學主任委員、中國醫師協會重症醫學分會副主任、北京醫學會危重病學會主任委員、首都醫科大學附屬複興醫院席修明院長首先發表了題為“低血容量休克”的精彩演講。
席教授指出，隨著生活水平的提高，交通意外已成為青少年及兒童的首要死亡原因。據2009年世界衛生組織（WHO）統計的數據，全球每年因交通意外受傷的人數約5000萬人，其中120萬人死於交通事故。越南戰爭傷員死亡統計的數據顯示，80%的傷員死於創傷發生後30分鍾內，其中40%當場死亡，25%的傷員死於創傷後0~5分鍾，15%的傷員死於創傷後5~30分鍾。
創傷、出血性休克容量複蘇是關鍵
引起創傷休克病人死亡的高危因素包括急性大量失血、休克持續時間長、低體溫、酸中毒及缺氧。因此早期容量複蘇、糾正低血容量休克對降低創傷休克死亡率極為重要。
針對全球引起嬰幼兒死亡的三大因素（腹瀉、瘧疾和膿毒症），積極地液體複蘇可將嬰幼兒死亡率降低9成。
荷蘭兒科醫學會在新生兒及嬰幼兒低血容量休克液體複蘇指南中明確指出，新生兒和兒科低容量患者首選的複蘇液體是等滲鹽水（Grade A），當需要大量補液時，可以使用人工膠體，因為其維持循環的時間更長(Grade C)。開始補液的劑量為10~20 ml/kg, 根據臨床反應決定重複的劑量(Grade C)。
美國外科醫師委員會根據急性失血量的大小，將失血性休克病人分為I~Ⅳ級，針對不同級別的失血量，液體治療的選擇也所不同：I級，失血量<1000 ml（<15%體重），以補充晶體溶液為主；Ⅱ級，失血量1001~1500 ml（15%~25%體重），以補充晶體溶液為主；Ⅲ級，失血量1501~2500 ml（25%~40%體重），應補充晶體、膠體和紅細胞；Ⅳ級，失血量>2500 ml（>40%體重），應補充紅細胞、晶體和膠體。
失血性休克液體複蘇的目標包括：（1）生命體征正常；（2）紅細胞比容（Hct） >20%；（3）血電解質正常；（4）凝血功能正常，血小板（plt ）>5萬/μl；（5）微循環灌注恢複；（6）pH=7.4,堿剩餘正常；（7）血乳酸正常；（8）靜脈血氧飽和度（SvO2） >70%；（9）CO2 正常或增高；（10）尿量正常。
容量複蘇的液體選擇
解放軍總醫院第一附屬醫院林洪遠教授、解放軍總醫院第二附屬醫院馬朋林教授、中山大學附屬第一醫院管向東教授及浙江大學醫學院附屬第一醫院方強教授，紛紛發表了精彩的演講，介紹了重症監護病人的血流動力學監測，並就低血容量休克病人液體複蘇時選擇何種液體進行了討論。
在低血容量休克病人的液體複蘇過程中，液體複蘇過度或不足對病人均是不利的。晶體溶液盡管價格便宜、安全，但由於其容量擴充效應弱（僅為輸注量的1/4），使用晶體溶液複蘇時需要大量輸注，不僅恢複血流動力學的速度慢，且存在過量輸注的風險。白蛋白是傳統常用的天然膠體，在國內使用較普遍，但歐美等西方發達國家卻早已不用於容量治療。
1998年涉及30項隨機臨床試驗共1419例病人的薈萃分析結果表明，給重症病人輸注白蛋白可增加病人死亡率[Evans. Br Med J 1998]；2005年SOAP研究共納入重症病人3147例[Critical Care 2005]，2007年的SAFE研究共納入重症病人7000例[N Engl J Med 2007]，這些研究結果均表明，輸注白蛋白與輸注晶體溶液相比，病人死亡率並無改善。
羥乙基澱粉130/0.4溶液（萬汶??）是第三代羥乙基澱粉，在已廣泛使用的二代羥乙基澱粉200/0.5（賀斯??）的基礎上進行了結構優化，包括羥乙基澱粉的平均分子量、取代級和取代方式，即保留了羥乙基澱粉100%的容量擴充效應，又對凝血功能、腎功能及組織沉積的影響最小，從而使羥乙基澱粉130/0.4的效益/風險比達到最大化。
國內外大量的臨床研究表明，輸注羥乙基澱粉130/0.4溶液後，不僅能維持患者穩定的血流動力學、提高血漿膠體滲透壓、改善微循環和組織灌注，並能調控重症病人炎性反應、減輕毛細血管滲漏，因此羥乙基澱粉130/0.4是低血容量休克病人早期液體複蘇的理想選擇。
專家們也對2008年發表的VISEP研究進行了分析，認為是不恰當的人群（腎功能異常的重症病人）不恰當地使用了10%羥乙基澱粉200/0.5（平均用量22 ml/kg，超過說明書規定的20 ml/kg），因此得到對羥乙基澱粉相對不利的結果[N Engl J Med 2008]。
靜―良好鎮靜是重症監護病人康複的基礎
中國醫科大學附屬第一醫院馬曉春教授、協和醫科大學阜外心血管病醫院劉平教授、解放軍總醫院附屬第二醫院馬朋林教授分別發表了關於ICU病人及肝功能異常病人鎮靜問題的精彩演講。
專家們指出，躁動和譫妄是重症監護病人常見的一種症狀，發生率高達70%和80%，其中嚴重躁動病人高達46%。出現躁動的ICU病人會明顯增加醫療意外的發生率，包括意外拔管、中心靜脈導管脫出、意外拔除導尿管等。這些意外事件使病人住院時間明顯延長、感染發生率和死亡率增加。
合理的鎮靜可有效避免ICU病人心理、生理的痛苦體驗，降低ICU病人的氧耗，提高病人的生活質量，縮短住院時間並改善預後。目前臨床上使用最廣泛的鎮靜藥物包括苯二氮類藥物和丙泊酚，根據不同的鎮靜需要，選擇使用的藥物也不相同。
根據2001年歐洲重症監護病人的鎮靜指南，短期鎮靜（<24小時）可選擇咪唑安定/異丙酚或嗎啡1~5 mg/kg；長期鎮靜（>24小時）可選擇咪唑安定或嗎啡/芬太尼，超短期操作選擇阿芬太尼。CMA-SCCM 2007年鎮靜鎮痛治療指南也提出，對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜；需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚；短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。
丙泊酚因存在肝外代謝途徑，肝功能不全對丙泊酚的藥代動力學影響較小；相反咪唑安定主要在肝內代謝，其藥代動力學受肝功能不全影響明顯。
因此，肝功能不全病人的鎮靜，宜首先選擇丙泊酚，特別是費森尤斯公司的竟安??（丙泊酚中長鏈脂肪乳）。竟安中的乳劑部分采用了中鏈甘油三酯MCT，MCT因不依賴肉毒堿轉運，代謝時對肝髒的負擔更輕。
（吳國平整理 席修明教授審校）
