2010年3月20～21日，北京協和急診醫學國際高峰論壇（PUISEM）在北京召開，本次大會的主題為“機遇與挑戰”，涉及內容包括危重症感染、血液淨化、呼吸支持、中毒和醫療風險等多個專題，與會醫師反響強烈。本報特邀大會主席、中國醫學科學院北京協和醫院於學忠教授組稿，為廣大讀者呈現部分精彩內容。

從正確走向準確：急診抗感染治療的分層策略

　　北京大學第一醫院　陳旭岩

耐藥時代 抗感染形勢嚴峻

　　目前全球細菌耐藥形勢空前嚴峻。世界衛生組織（WHO）將細菌耐藥列為威脅人類健康的三大難題之一。美國感染性疾病學會（IDSA）提出，由於可供選擇的抗生素減少，一些常見高級幹預（如外科手術、癌症治療、移植等）的實施將變得困難。　

　　最近，包括IDSA在內的多個歐美學會聯合多領域專家倡議了一項全球性抗生素研發刺激計劃，提出在10年內（到2020年）研發10種對人體有效的新型抗生素。該目標是抗生素研發領域的挑戰，抗革蘭陽性球菌抗生素的研發前景稍樂觀，但革蘭陰性杆菌耐藥形勢非常嚴峻。　

急診醫師的抗感染策略

　　急診醫師麵對的感染情況複雜，應接受以下培訓：首先，學會從符合全身炎症反應綜合征診斷的病例中識別感染；其次，在重症患者應用抗菌藥物前正確留送微生物學標本；再次，確定初始抗感染方案，初始抗感染幾乎均為經驗性治療，但應結合以下內容使方案個體化，即指南策略、宿主因素以及局域微生物流行特點和藥敏情況；最後，製定綜合治療方案。抗生素並非治療全部，以下以社區獲得性肺炎（CAP）為例闡述急診醫師抗感染策略。　

　　1.診斷是核心。依據CAP診斷標準，在排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎後，可明確診斷。　

　　2.病情分層和評估。急診醫師首要任務是行病情分層，須識別重症CAP（SCAP）。目前常應用以下分層標準，即主要標準為需要機械通氣或出現膿毒症休克，次要標準為收縮壓≤90 mmHg、多肺葉受累及或氧合指數＜250，符合1條主要標準或2條次要標準為SCAP。IDSA/美國胸科學會（ATS）2007年CAP管理指南推薦肺炎嚴重度指數（PSI）和CURB65評分用於CAP分層，醫師也可參考新的SCAP診斷標準表。處所決策是急診醫師的特征性工作，即在病情評價基礎上選擇最佳治療處所，如搶救室、ICU、普通病房、臨時留觀或回家。　

　　3.製定正確方案。依據指南、藥代動力學（PK）/藥效學（PD）原理正確應用藥物，避免延遲用藥。另外，應重視宿主因素，如機體的免疫功能、是否有銅綠假單胞菌等病原菌感染的高危因素、既往3個月抗生素應用情況等。可供選擇的藥物有大環內酯類、β-內酰胺類和新型氟喹諾酮類。　

　　4.療效評價。如患者在治療48小時後感染病情惡化或72小時後病情無變化，通常應考慮方案是否正確。但更換方案前應排除以下情況：① 雖選擇正確抗菌藥物，但使用不當或劑量不足；② 有診斷錯誤，並非感染；③ 未考慮宿主、病原體和治療等因素，如HIV感染、軍團菌感染等；④ 出現並發症（如肺膿腫）。評價抗感染療效時，不能忽視對重要器官功能的評價，還應評價免疫狀況、營養情況、咳痰能力和引流是否通暢等。　

開始就準確

　　數年前筆者曾針對急診抗感染治療提出“開始就正確”的理念，但強調早期正確抗感染可能導致臨床醫師過度應用抗生素。　

　　細菌耐藥日趨嚴重，臨床醫師應掌握及時有效抗感染與過度用藥的平衡點：病情分層，區別對待；積極尋找感染灶、推斷致病菌；關注耐藥菌感染的危險因素；分期診斷，實施不同用藥策略；結合PK/PD特點用藥；對重症患者盡早改為靶向治療。臨床醫師應有以下認識：並非所有發熱均須處方抗生素，院內感染不等同於耐藥菌感染，嚴重感染並非均由耐藥菌引起。　

　　回顧初始經驗性抗感染治療，經曆了3個階段：① 迷茫階段 盲目、隨意用藥；② 正確階段 以“廣覆蓋”追求所謂正確，造成抗生素過度應用；③ 準確階段 經驗性治療盡可能有針對性，強調個體化原則，此階段是臨床醫師應始終追尋的目標。　

　　開始就準確，同時還想與急診同道共勉的是“開始就關愛”，將知識、科學、直覺、智慧、藝術、責任、信念均融合於關愛中去拯救至尊至高的生命

良言一句三冬暖：急診醫師的醫患溝通技巧

　　中國醫學科學院北京協和醫院 王仲

　　在美國撒拉納克湖畔一位醫師的墓誌銘上這樣寫到：有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。這句話提出了一個問題：怎樣才是好醫生？對國內某著名醫院調查發現，10%的患者在就診後對與醫護人員的溝通表示不滿。　

溝通是有目的的交流行為

　　溝通中強調信息交換而不是單向傳遞，信息交換對臨床醫師尤為重要。　

　　溝通載體可以是語言，也可以是文字、動作表情、著裝行為等。語言外信息常影響患者對醫師的信任度。影響溝通的因素除主觀意願外，還包括雙方知識背景、地位差異、環境、信息反饋情況等，對醫患溝通影響最大的是知識背景。　

　　溝通可歸納為“四環節”模式：① 傾聽 這是重要但易被忽視的環節，醫師在傾聽時應表現出尊重，並鼓勵對方提供更多信息；② 感受 感受偏差是醫患溝通出現障礙的重要原因，溝通者須全方位考慮問題，感受正確才能使溝通進行順利；③ 需要 這是傳授方要表達的，即表達自己想傳遞何種信息，需要不能清晰產生則溝通無法順利進行；④ 請求 這是傳遞信息者表達並傳遞需要的過程，請求應當是清晰、簡明和友善的。　

醫患溝通問題有待解決

　　醫患溝通障礙普遍存在。我國有調查顯示，目前醫患糾紛中，超過90%是關於醫護人員“態度”問題，其中多為溝通問題。醫患溝通出現問題的原因為雙方關注的內容不同。《急診科管理學》中明確闡述了患者在醫院的需求，即便捷、關愛、醫療效果和價格，而這些常被醫師忽略。　

　　告知不等於溝通。在醫療活動中，醫患談話很常見，但隻是告知而並非溝通。我們調查發現，70%的患者或家屬在與醫師談話後並未真正明白所談問題的含義，這導致了醫療糾紛中的“醫師認為已告知，而患者不知道”的現象。　

　　國外一項調查顯示，良好的溝通是得到患者及家屬配合的關鍵因素，可使複雜問題簡單化、清晰化。使患者了解診治目的和手段可提高其對治療的依從性，為正確診斷提供更多參考依據。了解患者家庭、經濟背景利於合理安排診治、提高其滿意度。做到上述各項可改善疾病預後，也是降低醫療差錯的基礎。　

醫患溝通應掌握技巧

尊重才能溝通溝通的前提是尊重。言行不當和忽視細節會傷害患者自尊、造成其心理失衡，進而導致不滿、引起醫患糾紛。　

明確溝通意向，掌握恰當方法溝通意向應明確，即應向患者清楚表達所選治療方法及理由，溝通對象必須是能理解表達並可協助作出醫療決策者。溝通的時間、地點及渠道很重要，適當使用幽默和關愛可縮小與患者的距離，減少隔閡並促進合作。　

溝通不單靠語言溝通並非簡單對話，對話隻是形式之一。與患者溝通時，應避免單純、生硬的語言，須結合肢體語言、表情語言以增強溝通效果。　

完全滿足患者要求並非溝通無原則地滿足患者要求將使醫師處於被動。臨床醫師應全麵為患者考慮，從疾病本身出發，在檢查、治療中做到不多不漏。對患者的要求，應考慮其合理性和必要性，如非需要應對患者予以詳細解釋。　

理解和共同決策是溝通目的醫患溝通的目的是在醫患雙方相互了解後，按“降階梯”思維原則選擇醫師認為可行、對患者有利、風險相對小且患者及家屬在心理和經濟上能接受的診治方案。

總結

　　在醫院環境中，溝通是一項重要工具，臨床醫師應認識到以下幾點：有“禮”比有“理”重要；溝通對象比溝通場合重要；溝通場合比溝通方式重要；非正式溝通比正式溝通重要；數據比態度重要；積極溝通比消極溝通重要。了解上述幾方麵可對促進醫患和諧起到積極作用。　

急性創傷疼痛：客觀評價 正確鎮痛

　　南京軍區南京總醫院 孫海晨

創傷疼痛易被忽視

　　疼痛是一種因傷害性刺激引起組織損傷或潛在組織損傷而產生的痛苦感覺，為複雜的生理、心理活動。由於對鎮痛的認識片麵，疼痛不能得到及時有效控製，該情況在亞洲國家尤其嚴重，普遍存在“阿片成癮恐懼症”。世界衛生組織（WHO）已聯合國際麻醉劑控製委員會共同呼籲，應改善對醫用阿片類藥物過分控製的現狀。　

　　疼痛是急性創傷患者的痛苦經曆，可導致患者出現創傷後精神障礙等不良後果。一項對450例急性創傷患者的調查發現，91%的急性創傷患者入院時存在疼痛，其中2/3為中重度疼痛，但僅極少數患者接受了鎮痛治療，出院時仍有疼痛者占86%。多項調查顯示，臨床醫師對創傷鎮痛認識不足，在處理創傷時更多地關注創傷本身而忽略了患者的疼痛感受。　

　　2004年美國急診醫師學會發表聲明，認為急性創傷患者的疼痛問題非常重要，要求臨床醫師在診斷治療的同時立即開始實施鎮痛治療。　

疼痛評價方法

　　疼痛是患者的一種主觀感受，不能以客觀指標評估，因此，通常由患者進行疼痛評價，常應用以下方法。　

　　1.數字評分法（NRS） 要求患者以0～10描述疼痛強度，0為無疼痛，疼痛強時增加點數，10代表最劇烈的疼痛。該方法易被患者理解和接受，可口述或記錄，結果較可靠。　

　　2.口述描繪評分法（VRS） 以疼痛測量尺圖形或數值來表達疼痛強度，使疼痛梯度更易被患者理解。　

　　3.視覺模擬評分法（VAS） 該方法簡單有效，在表達疼痛強度時受其他因素幹擾的程度最低。要求患者及時評價不同時間點的疼痛絕對值，例如，患者對比藥物治療前後的疼痛變化可以得到更準確的結果。　

　　4.行為評分法（BRS-6） 患者根據自己對疼痛的判斷在以下6級中選擇：① 無疼痛；② 有疼痛但可被忽視；③ 疼痛無法被忽視，但不影響日常生活；④ 疼痛無法被忽視，幹擾注意力；⑤ 疼痛無法被忽視，所有日常活動均受影響，但能完成基本生理需求（如進食）；⑥ 有劇烈疼痛，無法忽視，須休息或臥床休息。　

　　5.麵部表情評分法 在圖片上畫出表現不同痛苦程度的麵部表情，分別對應不同疼痛分級，患者根據個人情況選擇。適用於兒童患者。　

急性創傷的鎮痛原則

　　對於急性創傷患者，首先應正確判斷傷情和疼痛程度。根據創傷部位、疼痛程度、患者全身狀況、對鎮痛藥的反應及鎮痛藥的藥理特點選擇鎮痛方法。在治療創傷本身的同時應考慮治療疼痛，因創傷部位、性質不同，選擇不同的鎮痛方法。　

　　體表軟組織和四肢骨關節創傷常伴劇烈疼痛，在全身狀況允許的情況下，應盡早行鎮痛治療。創傷範圍較小和疼痛較輕者可口服非阿片類鎮痛藥，對疼痛較嚴重者可給予嗎啡或其他強效麻醉性鎮痛藥。另外，可在創傷部位注射局麻藥行區域阻滯，亦可適當配伍地西泮、異丙嗪等鎮靜劑。　

　　對於胸部創傷導致的疼痛，可應用局麻藥行神經阻滯，並予以口服非麻醉性鎮痛藥。當疼痛劇烈時，可靜注阿片類等強效鎮痛藥。如存在廣泛肺挫傷，則應注意保持患者呼吸道通暢，予適當鎮痛、吸入濕化氧氣和支氣管內吸痰等治療。對於嚴重呼吸困難者，應盡早開放氣道、予呼吸機輔助呼吸，可應用麻醉性鎮痛藥。　

　　對於腹部創傷，疼痛是判斷髒器損傷部位、程度和病情進展的重要指標，因此在確診前一般不應予以麻醉性鎮痛藥，以免掩蓋症狀、體征而造成誤診。在確診後手術前的一段時間可予麻醉性鎮痛藥，如嗎啡或呱替啶。　

　　顱腦創傷病情危重且複雜多變，意識狀況常為反映患者病情輕重的重要客觀指標。未明確診斷前應避免使用強效鎮痛劑和鎮靜劑，明確診斷後可在嚴密監測下予鎮痛治療。　

　　另外，對於急性創傷患者的鎮痛治療，應考慮患者的全身狀況和基礎疾病。對於有輕中度創傷、全身狀況穩定、無生命危險的患者應積極予鎮痛治療。對於傷情危重、全身情況不穩定或有嚴重腦外傷者，應首先正確評估傷情、處理創傷，待傷情穩定後再開始鎮痛治療，通常此類患者的疼痛感受也較輕。當予鎮痛治療時還須考慮藥物劑量、療程以及副作用等。

臨床中毒：現狀嚴峻，需積極應對

　　中國醫學科學院北京協和醫院 徐騰達 於學忠

　　經濟活動全球化使毒物及相關信息較易播散，新的中毒病例不斷湧現。目前臨床中毒學研究麵臨困境。農藥中毒問題在不發達國家尤為突出。　

中毒的現狀分析

農藥中毒

百草枯（PQ）中毒國內外正進行預後評估研究及新療法的動物和臨床研究，前者包括攝入量/血漿PQ濃度、多項生化指標[動脈氧飽和度、腎功能、血乳酸、肺功能（表麵活性蛋白）、血漿連二亞硫酸等]、急性生理和慢性健康評價（APACHE）Ⅱ評分等指標，後者涉及的藥物包括糖皮質激素、免疫抑製劑、水楊酸鈉、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、血管緊張素轉換酶抑製劑、異丙酚、黃芩苷、血必淨、安溴索和二巰基丙磺酸鈉等。　

有機磷中毒(OP)發病機製、胃腸道脫汙染、解毒劑合理應用、新型解毒劑開發為研究熱點。洗胃在亞洲應用廣泛，但目前尚無高級別證據支持多次洗胃、延遲洗胃對OP的臨床療效。可樂定治療OP的Ⅱ期臨床試驗顯示，中等劑量（0.15 mg或0.3 mg，0.5 mg維持24 h）安全性高，但大劑量（0.45 mg，0.5 mg維持24 h）可導致須臨床幹預的低血壓。對於可樂定治療OP的療效仍須進一步研究。印度一項研究顯示，持續靜脈滴注解磷定（500 mg/h）治療OP的療效（死亡率、住院天數、阿托品總量、中間肌無力綜合征發生率）明顯優於間斷治療（1 g q8h）。　

藥物中毒

對乙酰氨基酚在發達國家，對乙酰氨基酚中毒是最常見的中毒類型。近年來對乙酰氨基酚中毒所致腎功能損傷在毒理學界受到關注。有研究顯示，中毒患者早期血鉀下降與血清對乙酰氨基酚水平明顯相關，而後期血鉀升高可能與腎功能損傷相關。目前已有病例報告，對乙酰氨基酚中毒患者表現為心髒損害和急性腎小管壞死。　

　　血藥濃度檢測表明，中毒2 小時後活性碳清除毒物的效果明顯減弱。NAC是對乙酰氨基酚中毒的解毒劑。有研究表明，對於早期藥物過量者，靜脈注射NAC 20小時方案療效好，而對於晚期過量者，口服NAC 72小時方案較好。但NAC可導致嚴重藥物不良反應（如頭痛），尤其是在女性、對乙酰氨基酚血漿濃度低和有過敏傾向患者中，應根據對乙酰氨基酚血漿濃度和時間曲線圖選擇NAC適應征。　

中藥中藥的安全性日益受到關注。未經安全性驗證的中藥針劑（如清開靈、雙黃連、穿心蓮、銀杏葉、魚腥草等）可導致嚴重藥物不良反應，甚至死亡。中藥針劑不應被用於輕症患者（如上呼吸道感染）。有研究顯示，在亞洲藥物性肝損傷中，由中藥導致的占55%。　

中毒的流行病學資料

　　急性中毒的節假日效應和季節性問題是臨床毒理學研究新熱點。斯裏蘭卡一項研究顯示，節假日期間中毒發病數明顯增加；主要的中毒類型是處方藥和非處方藥過量，其次為殺蟲劑和植物毒素中毒；中毒患者以女性為主（62%），多數為年輕低收入人群。北京協和醫院急性酒精中毒流行病學資料顯示，20～29歲為急性中毒高發年齡，患者主要為男性，但女性患者的平均年齡低；1月和7月為急性中毒發生高峰期。　

　　流行病學資料顯示，有自殺企圖者以女性為主，但男性自殺成功率高。斯裏蘭卡中毒死亡病例報告顯示，死亡患者中男性約占2/3（中位年齡為40歲），其中17.7%為19歲以下。農業相關化學品和植物毒素（尤其是夾竹桃屬）中毒是主要死因。馬來西亞國家毒物中心報告，2006年至2008年共發生農藥中毒2009例，除草劑中毒最多（45.3%，主要為甘草磷和百草枯），其次為殺蟲劑（34.6%）；男性占53.3%。　

臨床中毒控製對策

　　1.深入反思，積極麵對 目前關於百草枯中毒的研究集中於臨床評估和治療，如血液淨化治療、糖皮質激素衝擊治療+免疫抑製劑、應用抗氧化劑等，但收效甚微。因此，可考慮改變研究方向，如了解患者選擇百草枯自殺的原因，患者是否了解百草枯毒性及死亡率，查明百草枯來源等。減少或切斷百草枯等劇毒農藥來源為當前研究工作重點。　

　　2. 加強信息共享和全球合作 信息交流可使臨床醫師了解到最新的毒物信息和診治方法。斯裏蘭卡一項研究報告，敵稗是繼百草枯之後的又一高致死性農藥。中毒者主要表現為高鐵血紅蛋白血症，死亡率為10.7%，中位死亡時間1.5天。亞甲藍可用於治療敵稗中毒，但其有效性需更多研究證實。來自台北的資料提示，口服2-氯乙醇（促葡萄藤生長農藥）者死亡率高達52.4%，對此應予以重視。急診臨床工作者和毒理學研究者有必要了解毒物信息，因此建立全球中毒控製協作網絡是必然趨勢。　

　　3. 加強毒理學教學和科研 目前我國的臨床毒理學教學亟待加強，科研方麵尚無高質量多中心隨機對照臨床研究和急性中毒流行病學研究。與中毒控製中心（PCC）加強合作，在急診住院醫師規範化培養階段納入係統的臨床毒理學教學是可行之策。這有助於提高我國的臨床中毒救治水平。