美國心髒協會（AHA）已著手製訂2010年國際心肺複蘇（CPR）指南。在今年8月16日的第二屆羊城複蘇論壇上，2000年和2005年國際CPR和心血管急診指南製訂者之一唐萬春教授闡述了新指南的預期變動。他指出，新指南的變動將主要體現在複蘇程序優先次序、低溫治療和複蘇後治療等方麵。

複蘇程序

　　複蘇病理生理研究為CPR與電除顫“排序”

　　目前多項重要臨床研究結果表明，應在心髒停搏初期盡早除顫，如果快速反應時間超過5分鍾，則先予胸外按壓和人工呼吸，然後電擊除顫。我們團隊的一係列研究較好詮釋了複蘇過程的病理生理機製。

　　約5年前，我們應用光纖氧分壓傳感器直接測量發生室顫心肌組織內的氧含量，意外發現心肌氧含量並非在數十秒內降至最低值，而是逐漸下降，直至室顫後約4分鍾才降至最低值，表明此時心肌才真正處於完全缺血狀態。

　　最近，我們應用正交偏振光譜微循環成像（OPSI）技術直接觀察室顫心肌的微循環變化，發現真毛細血管的血流並非在室顫同時立刻停止，而是逐漸減緩，直至約3.5分鍾後才停止，此時心肌組織的氧供才完全停止。

　　這種現象耐人尋味，理論上室顫心髒已喪失泵血功能，為何心肌組織仍存在灌流？我們對主動脈和心大靜脈壓力差變化進行研究發現，室顫發生後，動脈端和靜脈端壓力差需一定時間進行平衡，僅10 mmHg甚至5 mmHg的壓力差即可維持髒器真毛細血管循環。室顫後主動脈和心大靜脈的壓力差並非驟然消失，而是在約4分鍾後才逐漸消失。這為心髒停搏後及早除顫提供了堅實的理論依據。

　　然而，在臨床實踐中很難界定心髒停搏的“早期”與“晚期”，如何選擇除顫的最佳時機？室顫波形分析研究的進展為此提供了有力幫助。室顫波形與心肌血流明顯相關。室顫波形分析的原理是，如果一次電擊除顫極有可能結束室顫，那麼立即除顫就是最有效的治療手段；如果一次電擊除顫成功的可能性較低，那麼胸外按壓就是提高複蘇成功率的最有效措施。

　　我們團隊率先在頻域方麵組合了幅度與頻率數值的幅度譜麵積（AMSA）技術，為選擇除顫時機提供了理論依據。整合AMSA技術的新一代智能自動體外除顫器已進入臨床應用。當AMSA技術分析表明當前室顫波形達到除顫閾值，提示應給予除顫，否則應繼續CPR操作。這項技術有望在2010年CPR指南中獲推薦。

低溫治療

　　盡早開始低溫治療能改善心髒停搏患者預後

　　早在1959年，本森（Benson）等就已對複蘇後患者采用低溫治療並取得良好效果。2002年，施特爾茨（Sterz）和伯納德（Bernard）在《新英格蘭醫學雜誌》上發表研究結果，表明複蘇後低溫治療能明顯改善心髒停搏患者的神經功能預後。AHA明確將亞低溫治療寫進了2005年CPR指南。近年來，低溫治療再次成為CPR領域的新熱點。

　　目前在低溫治療方麵仍有很多懸而未決的問題。①全身性降溫與局灶性（頭部）降溫之優劣 目前研究集中於全身性降溫治療，然而在心髒停搏和CPR過程中，腦是最易受損且明顯影響患者預後的重要器官，因此或許應優先給予頭部降溫。②早期與晚期低溫治療之優劣 歐洲的醫師通常在複蘇成功半小時後開始低溫治療，美國匹茲堡大學專家研究表明，低溫治療每延遲10分鍾，將造成約10％可逆或不可逆的神經細胞損傷，因此低溫治療宜盡早實施。③低溫治療持續時間 施特爾茨基於動物實驗數據采用12～24小時的低溫治療，但更早實施低溫治療能否縮短治療持續時間，目前尚無定論。④低溫治療最佳溫度 施特爾茨采用32～34℃，但最佳溫度亦無定論。

　　我們最近對成年豬開展了一項研究，在CPR開始時經雙鼻腔插入導管至靠近顱底處，將氧氣和全氟化學物混合霧化後輸入，在供氧同時產生明顯的局灶性顱底低溫，降低腦溫度。結果表明，低溫治療組8隻動物均恢複自主循環，96小時後均存活，且神經功能缺陷輕微；而正常體溫組8隻動物中7隻恢複自主循環，96小時後僅2隻存活，且神經功能缺陷嚴重。本研究提示，在CPR期間盡早實施針對腦部的低溫治療能改善患者預後。

複蘇後治療

　　複蘇後治療重在恢複重要器官有效灌注

　　多項大型臨床研究表明，大多數經CPR恢複自主循環的患者死於72小時內。這暴露了複蘇後管理的缺陷。絕大多數心髒停搏患者存在冠狀動脈疾病，但我們一直缺乏標準化措施來解決這一根本問題。既往CPR指南的內容終止於複蘇成功、自主循環恢複，2010年指南將對複蘇後管理做出明確指導。

　　目前，東歐學者正在進行一項前瞻性臨床治療研究。所有心髒停搏患者無論複蘇成功與否，均第一時間接受冠狀動脈再通治療。結果表明，血管再通治療顯著提高患者生存率及6個月生存率。與僅使用靜脈藥物治療的傳統方法相比，更積極主動的治療能顯著改善患者預後。

　　既往人們在治療中往往僅關注動脈壓、心髒指數等宏觀的血流動力學參數，現在我們意識到應從根本上恢複重要器官實際灌注。研究表明，如果在複蘇後6小時不能解決組織氧供與氧耗平衡問題，患者24小時死亡率幾乎為100%！這說明宏觀血流動力學參數不足以反映組織的實際灌流情況，應在毛細血管水平上改善組織灌流。

　　（美國韋爾危重醫學研究院 唐萬春 撰寫

　　中山大學心肺腦複蘇研究所 方向韶 整理）