對沒有生命危險的重症急性腎損傷(AKI)患者何時進行腎髒替代治療(RRT)仍存在爭議。因此研究者進行了一項研究，探究早期RRT能否減少危重AKI患者的90天全因死亡率。
該單中心隨機臨床試驗在2013年8月至2015年6月從德國的一個大學醫院納入了231名危重AKI患者，所有患者為改善全球預後(KDIGO)分級至少為2階段(≥基線2倍或≥12小時尿量<0.5 mL/kg/h)和血漿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白水平高於150 ng/mL。研究根據開始RRT治療的時間，分為早期(KDIGO 2階段患者診斷後8小時內開始治療;n = 112)和晚期(3階段患者12小時內開始治療或沒有治療;n = 119)。
該研究以90天的死亡率為主要結局指標，次要終點包括28天、60天死亡率，器官功能障礙的臨床證據，腎功能恢複，90天後需要RRT，腎支持時間，ICU(重症監護病房)和醫院入住時間。
研究數據顯示，231名患者(平均年齡67歲，男性有146名，占63.2%)中早期和晚期組接受RRT治療的患者分別為100%和90.8%(108/119)，所有患者完成了90天的隨訪。
早期組開始RRT的間隔中位數時間(Q1, Q3)顯著短於晚期組：6.0 小時[Q1, Q3: 4.0, 7.0] vs 25.5 h [Q1, Q3: 18.8, 40.3];相差 −21.0 [95% CI, −24.0 ~ −18.0]; P < .001。
早期組90天死亡率顯著低於晚期組：44/112 [39.3%] vs 65/119 [54.7%];HR=0.66 [95% CI, 0.45 ~ 0.97];相差 −15.4% [95% CI, −28.1% ~ −2.6%]; P = .03)。
早期組90天內腎功能恢複的患者更多：60/112 [53.6%] vs 46/119 [38.7%];OR=0.55 [95% CI, 0.32 ~ 0. 93];相差 14.9% [95% CI, 2.2% ~ 27.6%]; P = .02。
早期組RRT持續治療時間短於晚期組：9天 [Q1, Q3: 4, 44] vs 25天 [Q1, Q3: 7, >90];P = .04; HR, 0.69 [95% CI, 0.48 ~ 1.00];相差 −18天 [95% CI, −41 ~ 4]。
早期組住院時間顯著短於晚期組：51天 [Q1, Q3: 31, 74] vs 82天 [Q1, Q3: 67, >90];P < .001; HR, 0.34 [95% CI, 0.22 ~ 0.52];相差 −37 days [95% CI, −∞ ~ −19.5]。
90天後需要RRT、器官功能障礙和ICU入住時間在兩組間沒有差異。
研究結果表明，危重AKI患者早期進行RRT，可顯著降低90天死亡率。不過這種幹預是否有必要，還需要未來進一步的多中心研究來探究驗證。
有趣的是，上周NEJM上一篇同樣探討危重AKI患者RRT治療時機的多中心研究表明，早期和晚期RRT對危重AKI患者的60天死亡率沒有差異，並且晚期RRT還可以避免RRT的“濫用”。
該研究對620名危重AKI患者的數據進行了分析，這些患者需要機械通氣，兒茶酚胺輸液，或兩者都需要，並且沒有與腎損傷直接相關的潛在的威脅生命的並發症。幹預分為早期組(隨機分組後立即開始RRT)和晚期組(滿足下列標準之一：嚴重高血鉀、代謝性酸中毒、肺水腫、血尿素氮水平高於112mg/dL，或隨機化少尿超過72小時)，以患者的60天死亡率為主要終點。
研究結果顯示，在60天時，早期和晚期組的Kaplan-Meier法估計死亡率沒有顯著差異;早期組的311例患者有150例死亡(48.5%; 95%CI，42.6~53.8)，晚期組的308例患者有153例死亡(49.7%，95% CI， 43.8~55.0; P=0.79)。晚期組的151例患者(49%)未接受腎髒替代療法。早期組導管相關血流感染的發生率比延遲策略組高(10% vs 5%，P=0.03)。利尿，改善腎功能的標誌物，出現在晚期組的早期(P<0.001)。
雖然兩項研究在設計上存在一定的差異，比如晚期RRT的條件，但是對於危重AKI患者的RRT時機仍需要未來進一步的多中心研究，目前來看，依舊尚無定論。
原始出處：
Alexander Zarbock,John A. Kellum, et al.Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury.JAMA. Published online May 22, 2016.
Stéphane Gaudry,David Hajage,Fréderique Schortgen,et al.Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit,NEJM,2016.5.15
