急診科是醫院中重症病人相對集中、病種相對複雜、搶救任務重的科室,醫護人員的技術水平和工作責任心直接關係到患者生命安全和預後。一個合格的急診科醫生要有敏捷準確的思維能力、處變不驚的應變技巧和再學習-思考-總結提高的能力。現將在急診科近兩年來診治的部分病例的體會總結如下。

　　病例1：心動過緩警惕顱內腫瘤。

　　中年男性，泌尿外科醫生，外地來蘇州旅遊時“頭暈、出汗”就診。有“病態竇房結綜合症”史，曾多次暈倒在手術台上。體檢心率42次/分，常規行心電圖、電解質檢查，心電圖示竇性心動過緩。予靜脈推注阿托品1mg。診治過程中患者出現咳嗆，經追問患者剛才喝過水。結合前麵病史，應警惕是不是腦幹有問題。於是建議行頭顱MRI檢查和排除甲狀腺功能減退症等疾病。因患者係跟團旅遊，沒有在蘇州檢查。經電話回訪，最後確診為腦幹腫瘤。

　　分析：患者有心動過緩、多次暈倒的病史；成人喝水後咳嗆，為吞咽功能不協調，提示球麻痹，應考慮腦幹是否有問題。

　　病例2：脈搏有助於鑒別阿-斯綜合症和癲癇

　　青年男性，因和妻子吵架服了“抗感冒藥約50粒”就診。既往身體健康。查體：生命體征正常，心肺未發現異常，腹部無壓痛。囑護士洗胃。護士在準備洗胃時患者突然抽搐、意識喪失。心電監護顯示快速心律失常，心室率約280次/分。因抽搐無法做心電圖、測血壓。是癲癇發作引起心率加快，還是快速心律失常引起阿-斯綜合征發作？立即觸摸橈動脈發現無搏動，囑護士靜脈推注“可達龍150mg”後，患者很快停止抽搐，心電圖示預激綜合症合並快速房顫，恢複竇性心律後心電圖示B型預激綜合症。

　　分析：阿-斯綜合症時突然發作嚴重的、致命性的緩慢性或快速性心律失常，引起心排出量在短時間內銳減，導致嚴重血壓下降，腦缺血等，引起神誌喪失、暈厥、抽搐等症狀。此時，血壓測不出或完全不能測血壓，最好的辦法是觸摸大動脈搏動。該病例還提示年輕人也要警惕心髒疾病，洗胃或胃鏡等操作前常規做心電圖。

　　病例3：肌鈣蛋白升高並非一定是心肌梗死。

　　中年男性，上腹疼痛數小時於某日淩晨就診。有高血壓史。心電圖示多導聯T波倒置，心肌酶和肌鈣蛋白I均輕微升高。我接班後經仔細查體，發現鞏膜黃染、中上腹壓痛、肝區叩擊痛明顯，心髒未發現陽性體征。再次行心電圖檢查與前一次沒有明顯改變。初步判斷屬於消化係統疾病而非心肌梗死。病人因我院診斷前後不一致而要求轉院。回訪結果：患者住某三甲醫院消化科接受治療，診斷為胃潰瘍，脂肪肝。

　　分析：雖心電圖示多導聯T波倒置，但沒有動態演變，此時的T波倒置應考慮為高血壓引起的T波改變。肌鈣蛋白升高並非心肌梗死特有，很多疾病也會導致肌鈣蛋白升高。這一點在2012年11月12日《美國心髒病學會雜誌》在線發表的“解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識”中得到了強調。