近幾十年中，全球糖尿病患者數以驚人的速度增長。2007年全球約有2.46億人患有糖尿病，預計到2030年，糖尿病患者將達3.8億，且大部分將集中於發展中國家。中華醫學會糖尿病學分會於2007至2008年對中國14個省市自治區的48 431名20歲以上人群進行糖尿病篩查。結果顯示，糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為9.7%和15.5%，估計中國受糖尿病影響的人數將達到9 240萬[1]。另據2013年《美國醫學會雜誌》(JAMA)報道，中國成人糖尿病患病率已達11.6%[2]，糖尿病已成為嚴重影響國人身心健康的主要公共衛生問題。
醫學營養治療(MNT)是糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控製必不可少的措施。2002年美國糖尿病學會(ADA)首次提出"基於循證的糖尿病營養供給量標準"，並製定出證據分級標準[3]。2006年ADA強調，糖尿病患者應接受注冊營養(醫)師指導下的個性化營養治療，以達到理想的治療目標;2010年ADA強調由於MNT可節約醫療花費並改善糖尿病臨床結局，相關保險公司或其他醫療保障應該支付MNT的費用[4]。2013年ADA的營養治療推薦中提出沒有一種固定的飲食模式適合所有糖尿病患者，強調在循證基礎上製定個體化營養治療方案[5]。
2010年，由國內糖尿病和臨床營養領域的專家根據糖尿病MNT的循證醫學證據以及科學研究進展，結合中國糖尿病的流行病學特點和營養現狀，共同起草了我國首個糖尿病MNT指南，並在國內進行廣泛宣傳和應用，得到臨床醫務人員的認可。按照循證指南應當"與時俱進，根據臨床研究證據進展隨時更新"的原則，近三年來，由於《製定循證指南的方法學》更新，同時糖尿病MNT和代謝治療領域也出現了諸多突破性進展，中華醫學會糖尿病學分會和中國醫師協會營養醫師專業委員會決定於2013年啟動《中國糖尿病醫學營養指南(2013版)》的修訂更新工作。
"新指南"總結了糖尿病MNT近18年的循證依據和幹預模式，特別參照2012年WHO的《WHO指南編寫指南》和AGREE協作網(Appraisal of Guideline Research and Evaluation)發展的臨床指南編寫方法學原則，結合《中國糖尿病醫學營養治療指南(2010版)》建立的方法學原則，最終確立方法學細節。根據方法學專家的意見，本"指南"通過係統的文獻檢索，收集支持證據，按照評價證據的質量和推薦意見分級。根據2012年WHO對證據的力度進行了新的定義，結合研究設計、質量以及臨床一致性和實用性的評估，把證據等級轉化成推薦意見分級。最高等級(A)的推薦至少有一項隨機對照研究支持。最低等級(D)的推薦以專家觀點為基礎，包括暫無臨床研究證據時，由專家形成的共識意見。按照AGREE Ⅱ質控標準的概述：對每條推薦意見，均由至少2位質控專家共同對6大方法學領域的23個具體議題進行打分，並經過加權計算後，得出推薦意見的質量水平。新指南的方法學專家組決定，參照這一方法，設立質控組，每一章節，均應由質控組2位或者2位以上專家參照上述標準進行推薦意見質控。新指南秉承2010版的宗旨，為醫務工作者和糖尿病患者提供當前階段最佳的營養幹預方法。利用現有最佳證據，同時考慮治療目標、治療策略以及患者意願，使患者得以轉變營養模式和生活方式，以最終實現長期臨床結局及生活質量的改善。為實現上述目標，新版指南建議在提供MNT的綜合治療小組中，應當由一位熟悉MNT且具備豐富營養治療知識和經驗的營養(醫)師發揮主導作用，同時小組成員(包括內分泌科醫生和護士)都應該熟知MNT內容並支持MNT的貫徹實施。
MNT的目標是在保證患者正常生活和兒童青少年患者正常生長發育的前提下，糾正已發生的代謝紊亂，減輕胰島β細胞負荷，從而延緩並減輕糖尿病及其並發症的發生和發展，進一步提高其生活質量。具體目標為：(1)糾正代謝紊亂：通過平衡飲食與合理營養，控製血糖、血脂，同時補充優質蛋白和預防其他必需營養素缺乏。(2)減輕胰島β細胞負荷：糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可減小胰島β細胞負擔並恢複部分功能。(3)防治並發症個體化的MNT：可提供適當、充足的營養素，有利於防治糖尿病並發症的發生與發展。(4)提高生活質量，改善整體健康水平。(5)對於患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應滿足其在特定時期的營養需求。(6)對於無法經口進食或進食不足7d的高血糖患者(包含應激性高血糖)，為滿足疾病代謝需求，必要時通過合理的腸外營養或腸內營養治療，能夠改善臨床結局。新版指南也分別從MNT的六項功能進行分別的證據描述。
MNT作為糖尿病預防、治療和自我管理及教育的一個重要部分，同時也是健康生活方式的組成部分。自1990年英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)到2012年Look AHEAD(Action for Health in Diabetes)研究，各項隨機對照研究或隊列研究均提示，MNT可改善血糖控製[6,7,8]。糖化血紅蛋白(HbA1c)在治療3～6個月後出現顯著下降(0.25%～2.9%)，1型糖尿病患者的HbA1c可降低約1%，具體下降幅度取決於糖尿病病程和初始血糖水平[7,8]。2002年糖尿病預防計劃(DPP)研究以及我國大慶研究均證實，MNT和生活方式幹預能夠發揮優於藥物幹預的作用，降低58%的2型糖尿病發生。原本計劃進行11.5年的Look AHEAD研究，針對5 145例超重或肥胖的2型糖尿病患者進行以營養代餐為基礎的強化生活方式幹預，結果從第一年的結果即可看到降低體重8.6%並伴有HbA1c以及血壓和甘油三酯水平顯著降低[6]。多中心隨機對照研究顯示，若有專職營養(醫)師提供每年4～12次的隨訪觀察，可使患者的HbA1c獲得12個月甚至更長時間的顯著改善[9,10,11]。Meta分析結果表明，MNT亦可降低非糖尿病者的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平(15～25 mg/dl[12]或降幅達16%[13]);同時有助於降低體重及血壓[14]。除能有效改善臨床結局外，MNT還有助於糖尿病患者以健康的方式最大限度地繼續享受喜愛的食物。如果需要應用藥物降低血糖，亦應與飲食和運動習慣相配合[15]。但是，MNT的不利之處可能包括使患者感覺口感差、選食欠靈活、影響主動意願等。此外，由於代謝應激或者臨床治療變化導致的飲食內容變化等，均可能影響MNT的效果[16]。
同2010版指南一樣，新版指南從糖尿病營養相關因素、MNT方法及管理、特殊人群的營養治療及糖尿病特殊情況及並發症的營養治療等幾個方麵進行探討。除了新證據的更新外，適應臨床進展的要求，特別增加了臨床治療藥物二甲雙胍以及α-葡萄糖苷酶抑製劑對營養的影響;在MNT方法中添加了碳水化合物計數法、餐前負荷等新的營養治療方法;在糖尿病特殊情況及並發症中添加了糖尿病外科手術治療與營養治療、應激性高血糖等章節。
比如餐前負荷法(pre-load)是近10年來提出並經過臨床驗證的MNT新方法，旨在使肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及惡性腫瘤等患者獲得更佳的代謝控製以及臨床結局。根據已有的臨床證據，基於高蛋白質、緩釋碳水化合物、膳食纖維以及低血糖指數的餐前負荷模式有助於降低及穩定血糖水平，並帶來較高的飽腹感。對於這樣一個新的方法需要了解其可能的作用機製。餐前負荷法是基於餐前30 min消化蛋白質及碳水化合物食物能夠產生最大的胰島素反應，其中小樣本臨床研究結果顯示，餐前5～10 g乳清蛋白即可產生類似反應。機製研究顯示，餐前負荷法可導致腸道釋放(包含延緩胃排空帶來飽腹感)以及增強胰島素釋放，並改善血糖控製的胰高糖素樣肽1(GLP-1)、腸抑胃肽(GIP)等腸道多肽。Ma等[17]的研究顯示，8例給予含乳清蛋白湯類的糖尿病患者較對照組患者胃排空時間顯著延緩。也有交叉對照研究顯示，餐前負荷法能夠增加胰島素釋放並降低餐後高血糖反應。一項大樣本隨機區組研究將8個歐洲國家的肥胖者分為低蛋白+低升糖指數(GI)、低蛋白+高GI、高蛋白+高GI、高蛋白+低GI四組，26個月的觀察結果顯示，高蛋白+低GI組患者降低體重更加有效[18]。多項研究結果顯示，餐前負荷法有助於糖尿病患者的血糖控製以及體重管理，但尚缺乏長期應用大規模研究的證實，也需要進一步研究擴展其適用範圍。
對於應激性高血糖及已經具有營養不良或營養不良風險的糖尿病患者，應用MNT，能夠根據營養支持適應證選擇合理的營養支持方式。營養均衡的飲食、糖尿病專用配方的腸內營養以及合理的腸外營養，有助於減少胰島素用量和減少51%的感染並發症發生及縮短總住院時間9.7 d[19,20]。這些證據均提示，MNT在糖尿病治療中具有的重要作用。
為達到高效率的執行，MNT需要一個由醫生、護士、營養(醫)師以及患者組成的經驗豐富的團隊(小組)來完成。新版指南堅持重點突出、簡明扼要、科學性與實踐性並重，服務於臨床的宗旨。不僅適用於各級醫生、護士、營養(醫)師、糖尿病教育、衛生管理等專業人員，而且對於糖尿病患者和關注健康的普通讀者同樣具有指導意義。希望新版指南能有效指導糖尿病患者，使其得到規範、持久的營養治療，成為提高糖尿病患者生存質量、降低糖尿病及其並發症負擔的有力保證，最終提高糖尿病患者的整體健康水平。本次指南的編寫得到了中華醫學會糖尿病學分會胃腸激素與營養協作組專家的大力支持，也感謝各領域專家對指南編寫工作提出寶貴意見，並協助完成指南終稿的校對工作。
