病例簡介
病史 患者男性，50歲，20年前無明顯原因出現口幹、多飲、多尿及體重下降，在當地社區醫院被診斷為糖尿病，接受“消渴丸”治療，未控製飲食及監測血糖。服藥2年後感覺上述症狀緩解，自行停藥。
患者3年前出現手腳針刺感，未到醫院就診。1年前雙眼視力明顯下降，左眼為重，在我院眼科門診散瞳查眼底見眼底出血，接受口服止血藥和胰島素治療。
近3個月出現雙下肢水腫，休息後無緩解，近1周加重，尿中可見泡沫。
既往高血壓病10年，最高達180/90 mmHg，口服氨氯地平片降壓，血壓維持可。
入院查體 身高160 cm，體重75 kg。血壓145/70 mmHg，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。
輔助檢查 血生化檢查提示，低密度脂蛋白膽固醇明顯升高。空腹血糖7.3 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。尿白蛋白排泄率1270 μg/min，尿白蛋白494 mg/24 h。
散瞳查眼底及眼底照相顯示，視網膜有滲出物。
雙下肢B 超顯示，動脈粥樣硬化伴斑塊。
控製血糖，延緩並發症進展
內分泌科醫生建議
病例特點 患者中年男性，多次查空腹血糖均高於7 mmol/L，可確診為糖尿病。其臨床表現、眼底及尿白蛋白的檢查結果提示，該患者合並糖尿病視網膜病變、腎髒病變和周圍神經病變。其體型肥胖且伴有高血壓，屬於大血管動脈粥樣硬化病變的高危人群，並經動脈超聲明確診斷。
降糖治療建議 為延緩各種並發症的進展，應控製好血糖。患者糖化血紅蛋白升高，提示近期血糖控製不理想。控製血糖應首先以調整生活方式為基礎，少食多餐，控製熱量攝入，減輕體重。
對於已合並嚴重糖尿病並發症的患者，首選胰島素治療，可選擇每天2次或4次注射，應將空腹血糖控製在7 mmol/L以下、餐後血糖控製在10 mmol/L以下，糖化血紅蛋白控製在7.0%以下。
由於患者體型肥胖，可能存在胰島素抵抗而導致胰島素治療效果不佳，如果出現上述情況，在腎功能正常的前提下，可加用二甲雙胍，有助於降低血糖和減輕體重。在調整血糖的過程中，患者應加強血糖監測，避免發生低血糖，並在內分泌科門診隨診。
血糖達標後，盡快接受激光光凝治療
眼科醫生建議
眼科診斷 患者糖尿病診斷明確。對於病史超過10年的患者，多數可出現不同程度的視網膜病變，部分患者可出現明顯的視力下降。散瞳查眼底及眼底照相顯示，該患者視網膜積血和新生血管。這提示其已處於糖尿病視網膜病變增殖期，即通常所說的威脅視力的視網膜病變，須積極治療。如果延誤治療，可能導致視網膜脫離，甚至失明。
治療建議 首先應該積極使血糖達標，血糖達標後盡快選擇激光光凝治療，保存現有視力。對於伴有威脅視力的視網膜病變患者，激光治療是首選的治療方法，其簡單易行且患者恢複快，但如果治療效果不佳，需要再接受手術治療。此外，患者須戒煙限酒，接受降壓和降脂治療。每2~3個月於眼科門診複查眼底。
重視血壓控製，保護腎髒功能
腎內科醫生建議
腎內科診斷 該患者尿微量白蛋白排泄率大於200 μg/min，尿蛋白定量大於300 mg/24 h，已經處於糖尿病腎病的臨床腎病期（該期屬於腎髒病變的不可逆轉期），此時應該接受積極治療以防止發展成為終末期腎病，即尿毒症期。
治療建議 首先調整飲食習慣，采用低鹽飲食、低蛋白飲食，以減少腎髒負擔，每日蛋白攝入量為0.6~0.8 g/kg，減少豆製品等植物蛋白攝入量，適當增加優質蛋白（如魚、蛋、奶）攝入量以保證機體的熱量供給。同時，患者須積極控製血糖，目標值為糖化血紅蛋白控製在7%以下。
由於高血壓可加重腎髒損害，故在保護腎髒方麵控製血壓比降糖更重要。對未合並腎髒病的糖尿病患者，其血壓應控製在130/80 mmHg以下；對尿白蛋白>1 g/24h的患者， 其血壓應該控製在125/75 mmHg以下。目前推薦血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物，其除具有減少尿白蛋白作用之外，還有心血管保護作用。
如果上述降壓治療效果不理想，亦可加用利尿劑，但應注意監測電解質水平。患者須定期複查腎髒功能和尿白蛋白。
眼部並發症社區管理
■ 鏈接
篩查 推薦患者接受散瞳眼底檢查或眼底熒光造影，以確定是否合並糖尿病視網膜病變及病變分級。
1型糖尿病患者：應在診斷糖尿病的5年內接受首次眼底檢查，以後每年檢查1次。
2型糖尿病患者：在確診為糖尿病時，應同時接受眼底檢查，以後每年檢查1次。
隨訪 糖尿病視網膜病變程度決定了隨訪頻率。
輕度非增殖期視網膜病變（NPDR）為：每12個月隨訪1次；中度NPDR為：每6～9個月隨訪1次；嚴重NPDR為：每3個月隨訪1次。
對於增殖期視網膜病變（PDR）患者，應立即接受視網膜激光光凝治療，並在3個月內隨診。
腎髒並發症社區管理
篩查 通過測定尿微量白蛋白定量或尿白蛋白篩查微量或大量白蛋白尿。
1型糖尿病患者：確診5年後，每年檢查尿微量白蛋白1次。
2型糖尿病患者：在確診為糖尿病後，每年檢查尿微量白蛋白1次。
隨訪 對於24小時尿微量白蛋白<30 mg的患者，每年隨訪1次；對於24小時尿微量白蛋白為30～300 mg的患者，3～6個月內至少檢查2～3次尿微量白蛋白。
在判讀檢查結果時，醫生需要排除可能導致假陽性的因素，包括尿路感染、妊娠、過量運動、月經期或嚴重低血糖，一般建議留取晨尿。醫生應及時向腎內科醫生谘詢如何控製血壓、尿微量白蛋白等相關問題。
