一般情況
患者賈某，男性，80歲。2013年12月6日來院就診，主訴多飲、多尿8年，加重9個月。患者8年前無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿，伴體重減輕，時測體型偏胖[體重指數(BMI)為34.2kg/m2]，遂就診於當地醫院，查隨機靜脈血糖>14mmol/L，診斷為2型糖尿病(T2DM)，開始胰島素皮下注射治療(具體不詳)，監測空腹血糖(FPG)5.9~7.4mmol/L，餐後2小時血糖(2hPPG) 8~18 mmol/L。
7年前患者因難以堅持胰島素治療，改為瑞格列奈片1 mg tid口服，初期監測FPG 5~7mmol/L，2hPPG 6~13 mmol/L，後未再規律監測。
9個月前患者無明顯誘因再次出現口渴、多飲、多尿、多食，伴體重短期內減輕5kg。6個月前測FPG 10mmol/L、2hPPG 24mmol/L。尿酮體陰性，不伴惡心、嘔吐、腹痛等，查糖化血紅蛋白(HbA1c)11.9%，當時住院期間曾用賴脯胰島素聯合甘精胰島素控製血糖，後改為鹽酸二甲雙胍片0.5bid、阿卡波糖片50 mg tid、格列美脲片2 mg qd。監測FPG 6.5~7.5 mmol/L，PPG 10 mmol/L左右。出院後患者未規律服用降糖藥和監測血糖。
1周前門診測FPG 10~13 mmol/L、PPG 15~20 mmol/L，為進一步治療收住院，入院即刻快速測血糖18.7mmol/L。
既往高血壓病20餘年，血壓最高160/90 mmHg，平素口服非洛地平緩釋片5 mg qd，控製血壓於125/80 mmHg;6個月前發現血脂異常，測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.47~2.63 mmol/L，腹部B超提示脂肪肝，血管超聲示頸動脈和雙下肢動脈粥樣硬化，口服阿托伐他汀鈣片20mgqd。6個月前診斷為“雙眼白內障”和“前列腺增生症”(規律口服非那雄胺片5mgqd)。
患者自本次發病以來，精神、飲食、睡眠可，多尿、夜尿多(3~4次/晚)，曾有腹瀉、便秘交替，體重無明顯變化。
體格檢查
體溫(T)36.5℃，心率(HR)69次/分，呼吸頻率(RR)18次/分，血壓(BP)140/70mmHg，BMI21.95kg/m2，腰圍90cm，無明顯酮症體征，甲狀腺未觸及腫大。心、肺、腹無著征。雙下肢無水腫，雙側足皮溫正常，雙側足背動脈搏動尚可。
輔助檢查
入院後查隨機血糖18.7mmol/L，尿常規示尿酮體3+，HbA1c 9%。
診斷
T2DM、糖尿病酮症、血脂異常、脂肪肝、高血壓2級(極高危)、頸動脈和雙下肢動脈粥樣硬化、前列腺增生症、雙眼白內障。
治療經過
患者入院時血糖明顯升高，伴有糖尿病酮症，遂立即停用鹽酸二甲雙胍和格列美脲，予口服和靜脈聯合補液，並行小劑量胰島素靜脈持續注射消酮治療。患者入院時HbA1c9%，且胰島β細胞功能嚴重下降，故酮體轉陰後，改為基礎+餐時胰島素類似物每日4次強化治療，同時聯合阿卡波糖片口服。
因患者高齡(>75歲)，入院時存在糖尿病酮症，體重正常、非肥胖，二甲雙胍不是強適應證，故未加用。監測患者血糖情況，並據此調整胰島素類似物用量，其過程順利，未發生明顯低血糖。1周後考慮到與院外治療銜接以及患者出院後的依從性情況，與患者溝通後，選擇將降糖方案改為門冬胰島素30tid強化降糖治療。後因患者午餐後血糖仍較高，且出現過2次夜間輕度低血糖事件，故將晚餐前劑量逐漸減少，午餐前劑量逐漸增加。1周後患者血糖平穩達標，無低血糖事件發生，出院隨訪。
患者出院後堅持門冬胰島素30tid聯合阿卡波糖片口服治療，HbA1c長期達標，無低血糖發作，體重亦無明顯增加(表)。患者本次出院後能長期堅持胰島素治療，依從性良好，而且對治療滿意度高。在醫生指導下，患者出院後根據自身飲食、運動和血糖情況，將胰島素稍作減量，目前劑量為26U/d。
專家點評
北京大學第一醫院內分泌科郭曉蕙
本例患者為高齡男性，多飲、多尿、體重減輕表現明顯，隨機血糖14mmol/L，糖尿病診斷明確。在分型方麵，患者老年起病，起病時體型肥胖，病程中無自發糖尿病酮症酸中毒，口服降糖藥有效，故T2DM診斷明確。患者的基本特點包括以下三方麵：第一，高齡，T2DM病程較長，且平素血糖控製不佳，均導致胰島β細胞功能下降，入院時存在糖尿病酮症;第二，既往平時用藥依從性欠佳，服藥不規律;第三，空巢老人、視力欠佳、懼怕低血糖，且不能堅持多次注射胰島素治療並規律監測血糖。
對患者進一步評估後，未發現存在嚴重的糖尿病血管和神經並發症;在合並症方麵，無明確心腦血管病證據，故HbA1c控製目標以7%~8%為宜。因患者高齡，存在中等低血糖風險，且既往對胰島素治療依從性差，故選用預混胰島素類似物聯合阿卡波糖片口服治療，以減少低血糖發生率和提高患者依從性。
《2013中國T2DM防治指南》建議，對於HbA1c>9.0%的T2DM患者實施短期胰島素強化治療，時程2~3個月，治療目標為FPG3.9~7.2mmol/L，非FPG≤10.0mmol/L，可選方案包括基礎+餐時胰島素方案、預混胰島素每日2~3次方案及持續皮下輸注胰島素方案。本例患者入院HbA1c為9%，符合啟動短期胰島素強化治療指征。本例患者入院後采用基礎+餐時胰島素4針強化方案，後轉為門冬胰島素30tid強化方案。後者的優勢在於降糖效應和安全性相當的基礎上，應用一種胰島素和注射筆，治療依從性更好，在減少因多種胰島素混淆導致注射錯誤的同時，治療方案可能更安全、更經濟。門冬胰島素30包含30%的門冬胰島素(速效)和70%的精蛋白門冬胰島素(中效)成分，分別發揮迅速和持久降糖作用，從而更好地模擬生理性胰島素分泌。本例患者更換為門冬胰島素30tid強化方案後，FPG和PPG控製情況良好、低血糖風險低，並提高了治療依從性和滿意度。
總體上，本例患者院內及院外長期應用門冬胰島素30的優勢考慮有以下方麵。
首先，門冬胰島素30顯著降低血糖、促進血糖達標。我國楊文英教授等開展的多中心、隨機、開放、平行組1707研究觀察了口服降糖藥(OAD)控製欠佳的T2DM患者應用門冬胰島素30bid或tid治療的有效性或安全性。其中，門冬胰島素30bid和tid治療組的基線HbA1c分別為9.5%和9.6%，治療24周HbA1c達標率分別為51.3%和65.8%，兩種注射方式的總劑量、低血糖發生率無顯著差異。因此，門冬胰島素30bid或tid是OAD不達標患者胰島素初始治療的有效安全選擇，其中應用門冬胰島素30tid可使血糖得到進一步改善。
其次，低血糖發生風險低，長期應用安全性高。2005年發表的1-2-3研究根據HbA1c是否達標調整門冬胰島素30注射次數，在HbA1c不達標時門冬胰島素30由1針-2針-3針逐漸增加，結果顯示門冬胰島素30qd、bid和tid患者的血糖達標率分別為41%、70%和77%。這提示，簡單增加門冬胰島素30的注射次數即可實現血糖達標，同時未增加低血糖風險、安全性良好。
此外，李炎等對比了門冬胰島素30tid和基礎+餐時胰島素類似物4針強化方案的胰島素治療日費用，發現基礎+餐時胰島素類似物治療日費用高於門冬胰島素30tid組。本例患者對門冬胰島素30依從性和治療滿意度良好，從長遠角度看有助於改善患者的生活質量並減少了患者的經濟負擔。
綜上所述，門冬胰島素30用於高齡T2DM患者強化和長期胰島素治療，其安全、有效，依從性好，患者治療滿意度高，是我國患者實現個體化、高質量血糖管理的有效方案。
