2型糖尿病患者血脂異常的發生率明顯高於非糖尿病患者。調查顯示，我國2型糖尿病伴血脂異常者達78.51%，但患者知曉率僅為55.5%；血脂異常者的總治療率為44.8%，已治療者總達標率為11.6%。以上數據提示，我國2型糖尿病患者血脂異常的管理形勢嚴峻。

　　患 者

　　我今年54歲，中老年男性，身高171 cm，體重83 kg，體質指數（BMI）為28.4 kg/㎡，腰圍97 cm。平時吸煙及飲酒，愛吃甜食及動物內髒等高脂食物，每天活動量少，不愛鍛煉。一直以來，我身體都很健康，沒有高血壓、冠心病或間歇性跛行，也不對藥物過敏。不過，我父親和弟弟都患糖尿病。10天前，體檢顯示我的血糖、血脂都增高，但我沒有口渴、多飲、多尿、多食、消瘦、心悸、胸悶、肢體麻木及疼痛等症狀。我決定去社區衛生服務中心看病。

　　社區醫生

　　我給這位患者查體發現，他的血壓為125/75 mmHg；心肺聽診無異常；雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動無減弱。實驗室檢查示，空腹血糖為7.10 mmol/L，甘油三酯（TG）為3.91 mmol/L，總膽固醇（TC）為6.89 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為1.10 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為4.27 mmol/L；肝、腎功能均正常。

　　接著，為明確診斷，我讓患者次日清晨在禁食8小時後接受靜脈抽血，檢測其空腹血糖、餐後2小時血糖及血脂水平。實驗室檢查結果為，空腹血糖為7.4 mmol/L；餐後2小時血糖為14.8 mmol/L；TG為3.67 mmol/L，TC為6.92 mmol/L，HDL-C 為1.07 mmol/L，LDL-C為4.33 mmol/L。因此，我初步診斷該患者為糖尿病伴混合性高脂血症。

　　為明確其是否患糖尿病慢性並發症，進一步行其他檢查。結果顯示，糖化血紅蛋白為6.8%，尿白蛋白/肌酐比為15 mg/g，尿常規正常。我建議該患者轉診至內分泌專科就診。

　　專科醫生

　　我接到由社區轉診的一位患者。首先，為明確其糖尿病分型，我對其進行了空腹胰島素、空腹C肽、餐後2小時胰島素、餐後2小時C肽及胰島自身免疫標誌物的檢測。根據其檢測結果（高胰島素血症，胰島自身免疫標誌物呈陰性），確診其為2型糖尿病。

　　我還對患者進行了糖尿病慢性並發症的篩查，包括糖尿病微血管及大血管病變的篩查，複查了其肝、腎功能和血脂水平。上述檢查結果提示，患者的血脂水平高於正常，且下肢動脈存在動脈粥樣硬化斑塊，其他檢查結果尚正常。

　　因此，我診斷該患者為2型糖尿病伴大血管病變及混合性高脂血症，告知其應行生活方式幹預。同時，還采用藥物治療，使用二甲雙胍（500 mg，tid），加用阿托伐他汀（20 mg，qd）及阿司匹林（100 mg，qn）。

　　患者住院治療9天，血糖得到較好控製，我讓他轉回社區衛生服務中心繼續治療。

　　社區醫生

　　患者由專科轉回我社區衛生服務中心，我根據其具體情況（患者屬於極高危人群）對其加強教育。要求患者改掉不良的生活方式（如戒煙、戒酒等），並告知須監測血脂，首要目標是將LDL-C水平控製在＜2.07 mmol/L。根據其血脂情況，調整下一步治療方案。

　　2型糖尿病患者的脂代謝異常特點

　　臨床上將高脂血症分為高TG血症、高TC血症、混合性高脂血症、低HDL-C血症。2型糖尿病患者的血脂紊亂以混合性高脂血症多見，其特點是空腹和餐後TG升高、HDL-C降低、TC和LDL-C正常或輕度升高。其中更重要的是，LDL-C轉變為小而密的LDL-C，此類LDL-C引發動脈粥樣硬化病變的作用更強。

　　血脂異常的診斷標準

　　《中國成人血脂異常防治指南》（2007版）推薦，成人血清TC<5.18 mmol/L時為合適範圍；處於5.18~6.19 mmol/L時為邊緣升高；≥6.22 mmol/L時為升高。血清LDL-C<3.37 mmol/L時為合適範圍；處於3.37~4.12 mmol/L時為邊緣升高；≥4.14 mmol/L 時為升高。血清HDL-C≥1.04 mmol/L時為合適範圍；≥1.55mmol/L時為升高；＜1.04 mmol/L時為減低。血清TG<1.70 mmol/L時為合適範圍；處於1.70~2.25 mmol/L時為邊緣升高；≥2.26 mmol/L時為升高。

　　調脂治療的策略和目標

　　醫生須在全麵評估患者心血管事件的風險後，決定其是否須行調脂治療。2型糖尿病患者心血管高危人群包括：① 無心血管疾病，但年齡＞40歲並有1個心血管疾病危險因素（如高血壓、吸煙、肥胖、微量白蛋白尿、有早發缺血性心血管病家族史、男性＞45歲、女性＞55歲、女性絕經期後）者；② 無心血管疾病且年齡＜40歲、血清LDL-C≥2.6 mmol/L或合並多個危險因素者。對於糖尿病合並心腦血管疾病、頸動脈斑塊或狹窄、周圍動脈病變的患者，無論其血清LDL-C的基線水平如何，均屬於極高危人群。

　　患者血脂紊亂的幹預均應以治療性生活方式改變為基礎，且應貫穿治療全程。治療性生活方式改變包括飲食調節、增加運動、減輕體重等。

　　患者行調脂治療時，首要目標是降低LDL-C水平。不同人群的LDL-C控製目標不同，對於心血管疾病高危患者，治療首選他汀類調脂藥，LDL-C目標值應＜2.6 mmol/L；對於極高危患者，立即選用他汀類調脂藥，LDL-C目標值應＜2.07 mmol/L。使用最大耐受劑量的他汀類調脂藥治療後仍未達到上述目標者，建議將其LDL-C目標值定在比基線低30%~40%處，還可聯用TC吸收抑製劑等其他調脂藥。

　　應用調脂藥物時須注意以下5點。① 調脂藥的劑量與療效：標準劑量他汀類藥的降脂作用較明顯，不宜為片麵追求更低的LDL-C而過度增大劑量，必要時可與TC吸收抑製劑等其他調脂藥聯用。② 聯合用藥的安全性：除外特別嚴重的血脂異常者，一般不建議患者聯合用藥。③ 長期維持治療的必要：患者經調脂治療血脂達標後，仍須以小劑量長期維持治療，避免血脂水平正常後停用調脂藥物。④ 煙酸類降脂藥的使用：此類藥可導致患者糖代謝異常或糖耐量惡化，故一般不推薦使用，若必須使用，應定期監測其血糖水平。⑤ 藥物治療過程中須監測不良反應。

　　2型糖尿病患者血脂檢測的頻率

　　2型糖尿病患者的血脂檢測應遵循以下原則：① 對於新診斷的2型糖尿病患者，在確診時應檢測其血脂；② 若患者血脂正常且無其他心血管疾病風險，在治療過程中至少每年檢測1次；③ 若患者血脂正常但存在多種心血管風險因素，確診後應每3 個月檢測1次；④ 對於2型糖尿病合並血脂異常者，若僅給予治療性生活方式幹預，建議6~8周後複查其血脂水平，決定是否須調整治療方案；④ 對於采用調脂藥治療者，初始治療4周後應檢測血脂水平，若仍未達標須調整其治療方案；⑤ 對於血脂水平控製達標的糖尿病患者，建議每半年檢測1次。