妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是妊娠期一種常見的代謝紊亂性疾病，可使孕婦的脂代謝紊亂進一步加重，對母嬰預後造成遠近期不良影響[1]。本文對1例GDM脂代謝紊亂病例進行分析，探討藥師如何參與GDM脂代謝紊亂患者的治療方案製定及藥學監護，現報告如下。

1 病例資料

何XX，女，27歲，身高153cm，體重60kg，體質量指數25.63kg/m2，腰圍108cm，臀圍86cm，腰臀比1.256。患者7個月前停經，1個月前出現口渴、多飲、多尿症狀，門診隨機指尖血糖18.7mmol/L，以“妊娠糖尿病”收入住院。入院後第1天患者空腹血糖(FBG)14.1mmol/L，餐後2h血糖(PBG)19.8mmol/L，總膽固醇(TC)4.57mmol/L、低密度脂蛋白(LDL-C)2.38mmol/L、甘油三酯(TG)6.9mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)0.97mmol/L。本次治療方案：①生活方式的幹預;②胰島素強化治療：餐時+基礎胰島素(重組人胰島素注射液+精蛋白鋅重組人胰島素注射液)，根據空腹和三餐後血糖的水平分別調整睡前和三餐前胰島素的用量，直到血糖達標。入院第13天患者FBG4.1mmol/L，PBG6.2mmol/L，睡前血糖6.2mmol/L，TC、LDL-C、TG、HDL-C分別為：4.12、2.13、4.65、1.01mmol/L，患者於入院第13天出院。

2 GDM脂代謝紊亂的特點及調脂方案

糖尿病患者高血糖與脂代謝紊亂有共同的代謝改變基礎，即胰島素抵抗，當發生GDM時，由於體內胰島素相對缺乏，體內血糖代謝利用障礙，使血漿乳糜微粒及極低密度脂蛋白(VLDL)顆粒中TG降解障礙，血中TG含量升高;由於胰島素抵抗作用加劇和胰島素相對缺乏，胰高血糖素增加，脂肪動員加強，血液遊離脂肪酸含量升高，肝髒合成VLDL增多，進一步使TG及VLDL濃度增高，最終出現了脂代謝的失衡[2]。因此有學者認為對GDM孕婦治療不應是直接改善脂質代謝，而重要的是治療糖代謝異常，包括改善胰島素抵抗和補充缺乏的胰島素分泌[3]。

正常妊娠婦女血脂水平逐漸升高可能是妊娠生理必需的正常反應，為滿足胎兒正常發育所需，孕婦血脂會較孕前升高2倍[4]。但GDM孕婦TG水平可能增加更多，引發高甘油三酯血脂(TG>1000mg/dl)，有胰腺炎發生的風險，《孕前糖尿病管理：2008ADA專家共識》推薦調脂治療在TG≥1000mg/dl時開始。KiyomiTakaishi等[5]也指出為降低急性胰腺炎和其他疾病的危險因素，妊娠期若TG>10mmol/L必須開始調脂治療[6]。

目前GDM脂代謝紊亂缺少有效的治療，臨床常用的調脂藥物他汀類、貝特類、煙酸等為妊娠期婦女禁用，膽酸螯合劑(妊娠推薦等級B)單獨使用效果有限。《孕前糖尿病管理：2008ADA專家共識》推薦TG≥1000mg/dl的GDM，低脂飲食的基礎上加服魚油膠囊來保證ω-3脂肪酸的攝入(3~9g/d)[5]。該患者TG6.9mmol/L，鑒於上述原因，臨床藥師權衡利弊建議暫不采取調脂治療，采用控製飲食和胰島素強化治療方案控製血糖，同時密切監測血脂水平。該患者采用上述治療方案後血糖達到控製目標(FBG3.3~5.6mmol/L，PBG4.4~6.7mmol/L)，血脂呈下降趨勢。

3 藥學監護

3.1建議患者飲食控製及適當運動飲食控製是糖尿病患者治療的重要措施，對GDM患者的飲食控製標準要既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又需嚴格限製碳水化合物的攝入，維持血糖在正常範圍，並預防酮症的發生。因此藥師建議患者應實行少量、多餐製，每日分5~6餐，碳水化合物提供的熱量限製為30%~40%，其餘的熱量則分別由蛋白質(20%)和脂肪(40%)提供。藥師同時推薦適度運動作為患者治療方案的一部分，建議每日進行至少30min的散步運動。

3.2建議患者動態監測血糖和血脂自我血糖監測是妊娠期血糖控製的一個關鍵，應納入治療計劃，通常推薦5次/d，空腹1次，三餐後2h各1次、睡前1次。同時囑咐患者定期監測血脂，避免急性胰腺炎的發生;產後仍需隨訪血糖、血脂，以減少或延緩產後2型糖尿病及代謝綜合征的發生。4小結GDM孕婦存在脂代謝紊亂，有效控製血糖，可使部分脂代謝紊亂的GDM孕婦血脂恢複正常。臨床藥師依據GDM孕婦脂代謝紊亂特點、藥物選擇、治療風險與收益及相關循證證據，對治療方案提出建議，建立GDM孕婦脂代謝紊亂的降糖調脂治療思維，在臨床治療中有著重要的作用。

參考文獻（略）