病例摘要

患者男，15歲，因“發現血糖高1月”入院。無糖尿病家族史，入院前幾個月喜歡喝甜飲料，無感染病史，發病到入院前體重下降7kg。查：47kg，BMI22kg/m2，腰圍70cm，空腹血糖15.1mmol/L，餐後2h血糖19mmol/L，HbA1C10.7%，尿糖3+，ALT56IU/L，AST46IU/L。診斷為1型糖尿病。給予門冬胰島素三餐前各10u+甘精胰島素8u睡前皮下注射，逐漸調整劑量為門冬胰島素三餐前各14u+甘精胰島素18u睡前皮下注射，空腹和午餐後血糖控製尚可，但晚餐前血糖一直控製不佳，均超過13mmol/L。

核心討論問題

患者午餐後血糖正常，但晚餐前血糖總高，該如何處理?門冬胰島素是否換成人胰島素更好些?

專家點評

——解放軍306醫院許樟榮教授

從患者目前發病情況來看應該使用胰島素治療。從血糖譜可見：早餐後血糖13.2mmol/L，午餐前血糖15.8mmol/L，說明早餐前胰島素劑量需要增加;午餐前的胰島素調整要十分謹慎，午餐後血糖為8.4mmol/L，檢測時間在下午2點，晚餐前血糖22.1mmol/L，檢測時間在晚上6點，因此需要加測下午3~4點的血糖，看看有無低血糖?如果血糖檢測結果在10~12mmol/L，則需要增加2u午餐前胰島素劑量，如果結果在6~7mmol/L，則午餐前不能增加胰島素劑量，可加用阿卡波糖來減少血糖波動。患者午餐後和晚餐前的血糖差距較大，需要明確是否為速效胰島素的作用時間不夠，也可把午餐前的門冬胰島素換成人胰島素或門冬胰島素50，再觀察血糖情況。患者無酮症，血糖波動大，可在胰島素治療的基礎上聯合二甲雙胍，幫助其穩定血糖。患者睡前血糖14.7mmol/L，淩晨3點血糖9.3mmol/L，說明睡前胰島素劑量還可增加2u，並可在睡前喝一杯牛奶。另外，建議把甘精胰島素換成地特胰島素，同一廠家的胰島素，在胰島素注射裝置相同的情況下使用起來比較方便。

等患者血糖控製平穩後再考慮其糖尿病的分型。因其沒有明顯的發病誘因，發病前喜飲甜飲料，從目前體型看雖然正常，但發病前應該屬於超重或肥胖體型，發病時沒有酮症，故目前診斷為1型糖尿病還不夠明確。