陸菊明教授

專家簡介

陸菊明教授中國人民解放軍總醫院內分泌科教授，主任醫師，博士生導師。中華醫學會糖尿病學分會(CDS)副主任委員兼秘書長，解放軍醫學會內分泌專業委員會主任委員(2006-2014)。《中華糖尿病雜誌》副總編，《中國糖尿病雜誌》副總編，《解放軍醫學雜誌》副總編。負責編寫2007年版、2010年版和2013年版的《中國2型糖尿病防治指南》。1998年獲吳階平-楊森醫學研究獎。

2015年5月10日上午的北大糖尿病論壇“糖尿病伴發病的中國證據(三)”專題上，陸教授通過援引相關臨床研究數據並剖析國內外指南對於糖尿病患者血脂管理的推薦，介紹了糖尿病患者血脂控製策略的變遷。

糖尿病患者的大血管病變

HongYJ等研究采用冠狀動脈血管內超聲(IVUS)評估伴糖尿病的急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者罪犯病變的斑塊特征。研究顯示，與無糖尿病者相比，伴糖尿病的ACS患者多支血管病變更常見(65%vs.29%，P<0.001)，斑塊負荷更重(79.7±9.8mm2vs.74.2±8.9mm2，P<0.001)。另有一項研究對猝死患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊進行組織形態學檢查發現，與非糖尿病受試者相比，2型糖尿病患者的平均斑塊壞死核心更大(P=0.01)、總體和遠端斑塊負荷更大(P<0.001)。壞死核心大小與糖尿病狀態正相關，且獨立於其他危險因素。

糖尿病大血管並發症的本質是動脈粥樣硬化，其發生涉及多個環節，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)侵入血管內皮下並滯留，繼發不適應性炎症並參與全過程，斑塊及繼發血栓阻斷血流，引起一係列心腦血管事件及靶器官損害。

糖尿病血管並發症的發生以動脈粥樣硬化為主要病理基礎，包括微血管並發症(如腎髒及視網膜病變)和大血管並發症(如冠心病、缺血性及出血性卒中)，這些並發症的發生均與血糖、血壓及血脂的異常有關，因此，糖尿病多因素幹預十分必要。

血脂異常與糖尿病大血管病變的相關性

糖尿病患者的脂質異常特點為甘油三酯(TG)和極低密度脂蛋白(VLDL)增高，LDL輕微增高且以小而密LDL(sdLDL)為主，載脂蛋白B(ApoB)增高，高密度脂蛋白(HDL)和ApoA1降低。

Steno-2研究發現，強化多因素幹預(強化血糖控製、使用腎素血管緊張素係統阻斷劑、阿司匹林和降脂藥)同時控製多種代謝異常，可使心血管死亡風險降低57%，任一心血管事件風險降低59%，顯著改善糖尿病患者預後。基於流行病學證據估算，血脂管理在降低糖尿病心血管事件風險中貢獻最大。

UKPDS研究評估2型糖尿病患者的冠狀動脈疾病危險因素發現，冠狀動脈疾病與LDL-C、TG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓和空腹血糖水平增加、HDL-C水平降低及吸煙史顯著相關;且研究提示，降低心血管危險的優先順序依次為LDL-C、收縮壓、吸煙、HDL-C和HbA1c。

他汀治療的循證研究證據

指南積極推薦糖尿病患者使用他汀的證據基礎來自CARDS研究，該研究是迄今唯一針對糖尿病患者的一級預防研究，因療效顯著，研究比預期提前2年結束。結果發現，應用阿托伐他汀可顯著降低糖尿病患者的心血管事件發生率達37%。進一步分析發現，研究中所有患者使用阿托伐他汀普遍獲益，且與基線LDL-C水平無關。

2008年CTT薈萃分析發現，無論患者性別、年齡、體重及是否罹患輕度腎髒疾病，所有糖尿病患者均能從他汀治療中獲益。更重要的是，即使基線LDL-C水平低於平均值的糖尿病患者，也能從他汀治療中獲益。

LDL-C水平與心血管事件顯著相關：LDL-C降幅越大，心血管疾病(CVD)發生率及死亡率越低。降低LDL-C是防治CVD的首要目標。一係列大規模的一級預防和二級預防研究結果證實，無論基礎血脂水平如何，他汀類藥物可明顯降低LDL-C水平，從而降低CVD風險。