典型病例

患者男性，66歲，患糖尿病9年，5年前開始接受胰島素治療。既往有高血壓和脂肪肝病史。

【入院查體】

血壓140/80mmHg，身高175cm，體重90kg，體質指數(BMI)29.38，腰圍98cm，臀圍110cm。

【實驗室檢查】

丙氨酸氨基轉移酶(ALT)：69U/L(0～65U/L)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)：45U/L(0～37U/L)，γ-穀氨酰轉肽酶(γ-GT)：71U/L(0～50U/L);糖化血紅蛋白(HbA1c)：9.6%(4.30%～6.50%);空腹血糖(FBG)：9.5mmol/L，餐後2h血糖(PBG)：14mmol/L;血清胰島素(INS)：0分鍾148.2μU/ml(1.25μU/ml～10.50μU/ml)，30分鍾323.3μU/ml，120分鍾415.1μU/ml;C肽：0分鍾1.33ng/ml(0.82ng/ml～2.50ng/ml),30分鍾1.35ng/ml，120分鍾1.35ng/ml。

【腹部超聲】

重度脂肪肝。

【入院前治療】

精蛋白生物合成人胰島素(30R)：早餐前46U，晚餐前22U，皮下注射。

【入院後治療】

艾塞那肽5μg，bid，皮下注射;精蛋白生物合成人胰島素(30R)：早餐前20U，晚餐前12U，皮下注射。

監測血糖明顯下降，1周後，將患者治療方案調整為：艾塞那肽5μg，bid，皮下注射;二甲雙胍片0.5g，tid，口服。監測血糖進一步改善，患者無明顯不適，維持此方案治療，直至出院(出院時患者體重89kg)。

【出院2周後門診複查】

查體——血壓135/80mmHg，體重86kg，BMI28.08，腰圍97cm，臀圍110cm。

實驗室檢查——FBG7.7mmol/L，PBG8.9mmol/L。

門診調整方案——艾塞那肽10μg，bid，皮下注射;二甲雙胍片0.5g，tid，口服。

1周後複診，訴輕度惡心，查FBG6.8mmol/L，PBG7.3mmol/L。囑患者清淡飲食，緩慢進食，維持目前方案。1周後，惡心症狀緩解。

【三個月後門診複查】

查體——血壓135/80mmHg，體重82kg，BMI26.78，腰圍92cm，臀圍101cm。

實驗室檢查——ALT30U/L，AST25U/L，γ-GT40U/L;HbA1c6.8%，FBG6.5mmol/L，PBG7.6mmol/L;INS：0分鍾86.9μU/ml;C肽：0分鍾2.16ng/ml。

【繼續隨訪，總結如下(表中空置項目為當月未查)】

表：老年糖尿病的特點與血糖管理目標

【老年糖尿病的特點】

常伴多種慢性疾病①患者常具各種心血管危險因素，心血管疾病發病率增加;②增齡和糖尿病進展致腎功能受損;③大腦衰老引起認知功能障礙;④伴抑鬱、神經衰弱等;

低血糖發生率及嚴重低血糖事件增加①因腎功能受損，機體對降糖藥物的清除能力下降，藥物半衰期延長;②患者存在自主神經功能紊亂、肝糖原儲備不足及升血糖激素代償缺陷，對治療的耐受性差;③患者常因合並多種疾病而使用多種藥物，藥物間的相互作用影響降糖藥物的代謝;④患者認知功能下降及記憶力衰退，易發生重複服藥、用錯胰島素劑量等情況;⑤患者自主神經興奮性下降，易出現無症狀性低血糖;⑥一旦發生低血糖，老年人的反應能力及采取正確糾正低血糖措施的能力下降。