BruceNeal教授是悉尼大學醫學教授，喬治全球健康研究所主任，在包括ADVANCE研究、ALECARDIO研究、INTERACT研究及PROGRESS研究在內的很多研究中發揮了關鍵的領導作用。此外，他還是降壓治療試驗協作組的創始人，曾發表學術論文200餘篇。主要研究領域為糖尿病的流行病學及公共衛生研究，積極參與了很多評估新藥物對腎髒及心血管影響的大規模臨床試驗。

糖尿病腎病之預測因素

眾所周知，糖尿病腎病可增加心血管事件及死亡風險，蛋白尿及腎小球濾過率與腎髒事件風險具有顯著相關性(圖1)，是可預測長期腎功能的下降，是預測2型糖尿病患者腎功能下降的傳統預測因素。當然，兩者作為預測因素預測糖尿病腎病的價值似乎並不完美。近幾年研究顯示，其他指標(如半胱氨酸蛋白酶抑製物C、成骨蛋白、轉化生長因子β)預測糖尿病患者腎功能下降的作用至少可近似於甚至優於上述兩項指標。目前的問題是，鑒於臨床實踐與臨床研究存在差異，這些新預測指標能否在傳統預測因素的基礎上提供額外的預測價值，進而改善臨床實踐。另外，很多這些新預測指標的測量成本通常非常昂貴。因此，我認為目前我們還是應該立足於更好地應用現有預測因素。展望未來，我們將有望探索出更好地預測腎功能的新方法。

圖1

糖尿病腎病之腎髒替代治療

糖尿病腎病可導致終末期腎病，而終末期腎髒病(ESKD)是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一。近年來隨著2型糖尿病的流行，其成為ESKD的主要病因。回顧當前有關終末期腎髒疾病的大部分注冊研究可見，因為糖尿病腎髒並發症的逐漸流行，腎髒替代治療的應用比例在逐漸增加。今年早些時候《柳葉刀》上發布的一篇文章顯示，目前全球約有260萬例行腎髒替代治療的患者，至少還有同等數量需要但並未能接受腎髒替代治療的患者;中國已成為接受腎髒替代治療患者數量最多的國家之一。未來幾十年內，預計腎髒替代治療的應用會有大幅度增加，而中國腎髒替代治療的應用增加預計將幅度最大。

糖尿病腎病整體防治措施

糖尿病腎病是可以預防和治療的。就其防治而言，主要措施包括降壓治療/RAS係統阻斷劑、降糖治療、降脂治療、應用阿司匹林和進行腎髒保護。其中降壓治療、降糖治療和降脂治療是治療糖尿病腎病的有效措施。就腎髒保護而言，進行聯合治療可以將藥物的保護作用放大。此外，目前多種新的腎髒保護藥物(如內皮素拮抗劑、SGLT2抑製劑等)正處於研發中並顯示出較好的前景。

糖尿病腎病預防重要措施--降壓治療

ADVANCE等研究提示，積極進行血壓控製可減少主要腎髒終點事件，是預防糖尿病腎病的重要措施(圖2)。眾所周知，高血壓對糖尿病患者有害，故降壓治療被廣泛用於降低糖尿病患者的心血管風險。但是，不同指南推薦的糖尿病患者血壓控製目標值存在差異。目前，有關糖尿病患者的起始降壓治療血壓值及血壓控製目標值尚存爭議。觀察性流行病學研究顯示，隨著血壓水平的增高，糖尿病患者的微血管及大血管並發症風險增加;甚至在血壓處於正常範圍內時亦是如此。因此，人們認為不論是否合並高血壓，在廣泛的糖尿病患者中降壓有助於預防糖尿病大血管及微血管並發症的發生。鑒於目前相關研究的證據不完善，對相關證據的解讀存在差異，所以目前不同指南有關糖尿病患者起始降壓血壓值及血壓控製目標值的推薦有一定差異。我個人認為，大多數糖尿病患者可從降壓治療中獲益。當然，對有些糖尿病患者而言，可將降壓治療會給其帶來副作用。即使這樣，這些副作用所帶來的風險通常要遠低於高血壓所導致的嚴重並發症(尤其是卒中、心髒病發作、慢性腎髒疾病)風險。因此，我認為，對大多數糖尿病患者而言，除非有明確的禁忌證否則均可行降壓治療。就降壓治療藥物選擇而言，則可首選ACEI類藥物及ARB類藥物。

圖2

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