確定糖尿病的病因對於治療、預後及遺傳谘詢來說可能會產生戲劇性的影響。盡管單基因突變糖尿病的首個致病基因已經發現了數十年，但這類病例大部分是未確診的。目前，很多單基因突變糖尿病被漏診、或誤診為2型或1型糖尿病。新生兒糖尿病是單基因突變糖尿病的一種，可以是永久性(PNDM)的，也可以是一過性(TNDM)。部分永久性新生兒糖尿病中，正確診斷後僅簡單治療就可使得血糖控製接近正常、並將低血糖風險降至最低。

本文報道一例具有p.R201H KCNJ11雜合性突變、被誤診為1型糖尿病近30年的成年患者，將其從胰島素治療轉為了磺酰脲類治療。

病例報道

28歲印度女性，出生3個月時因糖尿病酮症酸中毒為首發症狀而診斷為1型糖尿病，此後開始胰島素治療。因為患者是被收養的，因此無法獲知其生物學父母的詳細情況。兒童期無發育遲滯或癲癇病史。雖經胰島素強化治療(0.5個單位/kg/天)，其血糖控製仍不良，HbA1c水平在8.2-10.5%間波動(66-91mmol/mol)。未見糖尿病並發症。抗GAD抗體陰性，病曆中無c肽水平的相關信息。對本中心1型糖尿病數據進行檢索後，由於本例在出生後6個月內出現糖尿病，因此考慮為新生兒糖尿病。我們聯係了患者並邀請其做進一步檢查，以確定是否為單基因突變型糖尿病。患者簽署了知情同意書。後續檢查證實該患者為KCNJ11基因中p.R201H(c.602G>A)雜合性活化突變。

改變治療方案前，患者由於擔心體重增加，自行調整胰島素用法為普通胰島素每日三次、每次2個單位，夜間中性魚精蛋白鋅胰島素一次10個單位。其體重指數18.4kg/m2，HbA1c為8.4%(68mmol/mol)。經與患者溝通，開始用格列吡嗪10mg/天(0.2mg/kg/天)、胰島素逐漸減量。兩周後，患者訴腹瀉伴胃部痙攣，血糖數值有所改善。將格列吡嗪改為格列苯脲10mg/天，治療一周後腹瀉康複。首次更改方案兩個月後，胰島素完全停用，格列苯脲增加至20mg/天(0.4mg/kg/天)。其HbA1c改善至6.2%(44mmol/mol)，並在後續9個月裏保持穩定(下降趨勢)，詳見圖1。

圖1.該患者轉為口服磺酰脲類前後的HbA1c趨勢(NGSP單位)。

討論

單基因突變性糖尿病可表現為新生兒糖尿病、年輕人的成年發病型糖尿病(maturity onset diabetes of the young，MODY)、甚至成人發病型糖尿病。強有力的證據表明，幾乎所有生後6個月之內發病的永久性糖尿病都是新生兒糖尿病、而不是1型糖尿病。成人期也可做出PNDM、而不是1型糖尿病的診斷。已經發現KCNJ11基因的活性突變是白種人PNDM的最常見病因。亞洲兒童中新生兒糖尿病發病率或臨床表現方麵的數據較少。最近，對印度南部33例嬰兒期出現糖尿病的病例研究發現，僅9.0%的患者見KCNJ11突變，而21.2%的病例見ABCC8突變。這說明患者同為遺傳學病因時表現可以類似，但不同(遺傳學)病因的發生率是不同的。

檢出Kir6.2(KCNJ11)及SUR1(ABCC8)突變具有重要治療意義，因為在具有這類突變的患者中磺酰脲類治療是有效的，盡管認識到這一點已經十多年了，但世界範圍內、尤其是在資源有限地區新生兒糖尿病的誤診仍很常見。

本例具有幾個獨特之處。首先，這是KCNJ11突變導致PNDM的亞洲患者中成功將胰島素治療轉為磺酰脲類治療年齡最大的一例。有趣的是，盡管長期以來其血糖控製相對不佳，但患者沒有任何微血管或大血管並發症的證據。這表明不管患者當前多大年齡，證實為KCNJ11突變所致的新生兒糖尿病都可成功停用胰島素治療。即使對於長期血糖控製不良、成功轉為磺酰脲類可能性較低的成人患者來說，遺傳學檢測也可在任何年齡指導嚐試轉變胰島素治療。第二，如果未對1型糖尿病進行臨床回顧，可能不會考慮到該診斷，因為患者會因誤診為1型糖尿病而使用胰島素。這再次重申了Agnieszka等提出的要點：所有的臨床醫生都應做一個簡單的回顧，以助於找出那些出生後6個月內診斷糖尿病者。此外，成人患者中診斷PNDM，此前偶報道於生育PNDM患兒的糖尿病母親。最後，本例可以做遺傳學檢測證實，是因為英國埃克塞特專家團隊的效率及免費服務(詳見www.diabetesgenes.org)。全世界在出生後6個月內診斷為糖尿病的所有患兒都可由埃克塞特在Wellcome Trust提供的基金支持下進行檢測。與富有PNDM經驗的中心進行合作、或尋求建議，是很受鼓舞的。

本例診斷為PNDM，將提醒臨床醫生對出生六個月內發生糖尿病的患者要多考慮這一改變人生的診斷。一旦證實有KCNJ11或ABCC8基因突變，則大部分患者、甚至此前為胰島素依賴者的胰島素治療可成功轉為口服磺酰脲類治療。