病例摘要

　　患者男，66歲，因“自行停用胰島素後出現明顯高血糖”入院。10年前出現煩渴、多飲、乏力等症狀，2007年來我院查空腹血糖22mmol/L，餐後2小時血糖27mmol/L確診為T2DM。既往血糖控製不佳，去年多次因血糖異常升高（超過33.3mmol/L）而入院，本次因出現明顯饑餓感未測血糖，誤以為是低血糖而停用胰島素，出現嚴重高血糖。乙肝病史20餘年，存在肝硬化失代償期、脾亢、三係減少、腹水等。曾經在2013年4月行臍帶血幹細胞移植治療糖尿病及肝硬化。

體格檢查：精神差，慢性肝病麵容，麵色晦暗，肝區叩痛陽性，手足麻木、疼痛、雙下肢輕度浮腫。

輔助檢查：急診血糖42 mmol/L。經治療後複查：空腹血糖 22mmol/L，餐後2小時血糖 27.8 mmol/L，HbA1c 13.2 %。TC 0.77mmol/L，HDL-C 0.93 mmol/L，LDL-C 1.12mmol/L，尿常規：尿糖3+ ，尿蛋白-，尿酮體-，白細胞-，肝、腎功能正常。

診斷：2型糖尿病，高血糖高滲綜合征，糖尿病神經病變，乙肝肝硬化。

治療：給予胰島素泵（門冬胰島素）持續皮下輸注，餐前大劑量：10U/早、8U/午、6U/晚，基礎率0.8-1.2U/h。就診前的治療方案為飲食治療，胰島素使用門冬胰島素8U/早、8U/中、4U/晚三餐前，甘精胰島素8U/早，27U/晚。其他伴隨疾病有乙肝，目前正在口服阿德福韋酯，甘草酯二銨。

核心討論問題

　　1.患者有嚴重肝病，血糖調節能力差，致血糖波動大，治療方案該如何選擇？

　　2.患者的診斷是否為肝源性糖尿病？

　　3.患者加餐時是否還需要打胰島素？

專家點評

——解放軍306醫院 許樟榮教授

　　1.該患者主要存在嚴重的肝髒病變和依從性差。糖尿病合並肝髒病對血糖的影響表現在餐後出現嚴重高血糖，而空腹容易發生低血糖。主要是因為肝病患者在進食後肝糖原合成能力差，而在非進食狀態肝糖異生差，從而導致對血糖的調節差。治療上：這樣的病人不主張用口服降糖藥，而以胰島素為主。基礎胰島素建議用超長效胰島素類似物，作用平穩無峰，不容易發生低血糖；餐時胰島素建議用速效胰島素類似物，作用快，消失快，低血糖發生風險低。飲食上建議少食多餐，每天5-6餐。餐時胰島素用量不要太大。血糖控製目標放寬，空腹血糖5-8 mmol/L，餐後2小時血糖5-11 mmol/L，HbA1c＜7.5%即可。

　　2.目前對於肝源性糖尿病的診斷標準沒有嚴格界定，建議該患者還是診斷為T2DM。

　　3.少食多餐是指患者的主餐不要吃得過多，將主餐中的1/4-1/5分到加餐中，這樣可以避免主餐後血糖異常升高，加餐的目的是為了防止低血糖，使患者全天血糖控製在相對平穩的狀態，所以加餐時不必注射餐時胰島素。