實時（Real-time）動態血糖監測示意圖
胰島素泵是一種有效的平穩控製血糖的治療手段，目前臨床使用逐漸增多。為了使廣大臨床醫生科學合理地使用胰島素泵，《中國醫學論壇報・循環周刊》特邀上海交通大學附屬第六人民醫院賈偉平教授擔任特約主任編委，分上、下兩期為您詳盡解析胰島素泵的臨床合理應用問題。本期著重談及動態血糖監測（CGM）。
CGM的主要優勢為可發現不易被傳統監測方法探測到的高血糖和低血糖，尤其是餐後高血糖和夜間無症狀性低血糖。其中，動態血糖監測係統（CGMS）具有操作簡單、佩戴方便、損傷小、結果準確等優點，已成為國內應用較廣泛且成熟的CGM技術之一，在1 型糖尿病患者中的應用價值得到了大樣本隨機對照研究的支持，並已被寫入2009年美國糖尿病學會診療指南。如何合理應用CGMS、解讀CGMS結果及其臨床意義，在應用過程中如何正確護理？您將在下文找到答案。
文說圖解動態血糖監測之臨床應用
上海交通大學附屬第六人民醫院 周健 賈偉平
圖1 CGMS可同時標記飲食、用藥、運動等事件，以了解不同因素對血糖的影響
圖2 1例暴發性1型糖尿病患者接受多次胰島素皮下注射（MDI）治療，由於胰島功能極差，血糖波動大
圖3 1例1型糖尿病患者接受3次短效胰島素皮下注射治療，表現為餐後高血糖及夜間低血糖
圖4 1例新診斷的2型糖尿病患者，餐後高血糖以早餐後最明顯
圖5 1例新診斷的類固醇糖尿病患者，每天早上口服強的鬆20 mg，餐後高血糖以中餐後最明顯
目前，有多種動態血糖監測（CGM）技術應用於臨床，動態血糖監測係統（CGMS）以操作簡單、佩戴方便、損傷小、結果準確等優點，成為國內應用較廣泛且成熟的CGM技術之一。
CGMS具有以下特點：①Holter式，非實時顯示血糖值；②連續自動監測皮下細胞間液葡萄糖濃度；③測定範圍為2.2~22.2 mmol/L；④24小時可獲得288個血糖數據；⑤可獲得24~72小時血糖圖譜；⑥可同時標記飲食、用藥、運動等事件，從而反映患者血糖隨飲食、藥物、運動及其他生活方式的變化（圖1）；⑦需用血糖儀測指端血糖進行校正。
CGMS的臨床應用
目前CGMS在1型糖尿病患者中的應用價值得到大樣本隨機對照研究的支持，並已被寫入2009年美國糖尿病學會（ADA）的診療指南。具體建議如下：對於接受胰島素強化治療的1型糖尿病成年患者，CGM有助於降低糖化血紅蛋白（HbA1c）（A級證據）；對於兒童和青少年1型糖尿病患者，CGM應該有助於控製患兒的血糖（C級證據），尤其對於頻發低血糖或無意識低血糖的患者，CGM更為有益（E級證據）。 總之，CGM的主要優勢在於，能發現不易被傳統監測方法探測到的高血糖和低血糖，尤其是餐後高血糖和夜間無症狀性低血糖，因此CGM的臨床應用空間較廣闊（圖2-5）。
此外，臨床上還有許多疾病伴有明顯血糖變化，如各種原因導致的應激性高血糖或胰島素瘤導致的低血糖等，CGM也能為這些疾病的診治提供有價值的血糖信息。
基於CGMS的動態血糖參數及正常參考值
動態血糖參數的計算方法及臨床意義 基於CGM技術的動態血糖參數可反映血糖平均水平和血糖波動兩方麵，各參數的計算方法及臨床意義見表1。其中除平均血糖波動幅度（MAGE）和日間血糖平均絕對差（MODD）需人工計算外，其他參數均可通過CGMS的分析軟件得出。
動態血糖參數的正常參考值 從CGM技術發展至今，動態血糖參數的正常參考值一直是研究關注的焦點之一。較可靠的動態血糖正常值範圍應根據長期前瞻性隨訪研究結果及大樣本自然人群調查來確定。在取得上述研究結果前，為適應臨床及研究的需要，依據正常人群監測結果暫定動態血糖參數的正常參考值，也是一種可行的途徑。
根據筆者近期牽頭開展的一項全國多中心研究結果，20~69歲正常成年人群動態血糖參數正常範圍見表2。
動態血糖監測報告的內容 目前CGM報告的內容及格式各不相同，尚未統一。以筆者所在中心使用的報告單為例，通常包括3部分：① 一般項目,包括受試者的基本信息、臨床診斷、報告的醫護人員簽名及報告日期；② CGM結果；③ CGM提示。
動態血糖監測及胰島素泵之臨床護理
上海交通大學附屬第六人民醫院 陸蔚 周健 賈偉平
圖1 1例2歲1型糖尿病患兒的CGMS探頭置入部位示意圖
圖2 CGMS故障報警原因比例示意圖
筆者對2171例在CGMS臨床應用過程中發生的故障報警（共275次）原因進行分析後發現，在動態血糖監測時，最常見的故障原因為校正錯誤報警。
圖3 胰島素泵“舊貌”
動態血糖監測及胰島素泵是目前較為理想的糖尿病監測和治療手段，具有重要的臨床應用價值。但在實際應用過程中，常常由於護理不得當，使監測和治療效果受到很大影響。筆者所在醫院自1998年和2002年先後開展胰島素泵及動態血糖監測以來，迄今利用胰島素泵共對1200餘例住院糖尿病患者進行了強化血糖控製治療，並對5000餘例糖尿病患者進行了動態血糖監測，取得了滿意效果。現將護理體會介紹如下。
【關鍵詞】 動態血糖監測
使用前――知識宣教很重要
動態血糖監測係統（CGMS）是一種新型血糖監測手段。CGMS血糖記錄器的大小如同BP機，小巧輕便，便於攜帶。其探頭如一元硬幣大小，埋入皮下組織後，患者不會有不適感。
由於部分患者不了解CGMS的監測作用和監測過程，在安裝後產生了不同程度的心理負擔和認識誤區，從而不能很好地配合醫生完成動態血糖監測。
因此，醫生應向患者講明CGMS在糖尿病血糖管理中的重要地位，以及CGMS的工作原理、應用方法和治療優勢。
使用中――合理選擇置入部位
應選擇皮下脂肪豐富的部位置入探頭，以減少局部異物感。一般選擇下腹部，盡量避開血管豐富的部位。避免在以下部位置入探頭。
1. 2~3 cm範圍內可能注射胰島素或置入胰島素泵的部位；
2. 腰帶、臍周2 cm以內以及衣服摩擦身體的部位；
3. 可能存在組織結痂或萎縮的部位；
4. 在鍛煉或活動過程中會發生強烈移動的部位。
特殊人群置入部位的選擇 年齡偏小的1型糖尿病患兒體表麵積相對較小，皮下脂肪較少，可供注射的部位較少，若在此處安裝CGMS探頭，則相應減少了胰島素注射部位，並且容易因患兒拔除腹部探頭而使監測中斷。此外，由於患兒臀部肌肉發育不完善，若選擇臀部中央或內側置入探頭，則在安裝時很可能會觸到血管和神經，對患兒造成傷害。臀部外上方是可供選擇的探頭安裝部位（圖1）。
使用後――加強巡視監測，及時解除報警
置入CGMS後，應在每日4次輸入指端血糖值時，查看記錄器是否工作正常，此外還應經常查看探頭有無鬆動、覆蓋於探頭上的薄膜黏度是否良好，記錄器電流信號（ISIG）工作是否正常（一般波動在10~200 nA）。
此外，醫生應告知患者，如記錄器出現“嘟…嘟…”的報警聲，應及時聯係護士以解除報警，因為每發生1次報警即會丟失一些信息，影響數據分析。
動態血糖監測過程中可能發生如下故障（圖2）。
校正錯誤報警 一般出現於指端血糖值（mg/dl）÷ISIG<1.5或>15時。此時，應首先了解此類報警出現的時間。
若在初始化後延遲輸入指端血糖值或輸入值不正確時發生報警，應重新檢測並再次輸入。
若是由於電流值不穩定產生的報警，則應用手指按揉探頭部位，使探頭與皮下組織充分接觸，等待1小時後重新輸入指端血糖值進行校準，記錄器即可進入正常工作狀態。
斷開報警 一般是由於記錄器與電纜斷開、電纜與探頭斷開、探頭脫出或電纜損壞所致。
通常在探頭從置入處脫落後出現此類報警，此時隻能終止監測，不能將一次性探頭再次置入。
若是由於電纜連接處和探頭之間出現鬆動而引發的報警，隻需要重新連接並等待15~30分鍾，再次輸入指端血糖值即可解除報警。
若此類報警由電纜損壞所致，則需要及時更換電纜。
高電壓報警 一般是由於ISIG >200 nA持續3分鍾、高血糖、電纜連接處受潮或電纜損壞所致。
通常是在電纜連接處受潮後出現此報警，此時應關閉血糖記錄器、晾幹或使用電吹風吹幹連接處後，重新連接並等待15~30分鍾，重新輸入指端血糖值即可解除報警。
電池低電量報警 通常由於電池電量不足所致，此時僅需要關閉記錄器，更換新電池，重新開機並輸入指端血糖值即可解除報警。電池取下時間不能超過5分鍾，否則會使記錄器內數據丟失。
【關鍵詞】 胰島素泵
使用時――規範應用
胰島素的選擇 宜應用短效胰島素或速效胰島素。在使用前30分鍾，應將藥品從冰箱中取出，置於常溫下，避免因胰島素遇熱產生氣泡而阻塞輸注裝置。
輸注部位的選擇 首選腹部，其次可依次選擇上臂、大腿外側、後腰和臀部等，需要避開腹中線、疤痕、胰島素注射硬結、腰帶位置、妊娠紋和臍周2~3 cm以內，對於妊娠中晚期患者，應慎選腹部。
糖尿病患者極易發生皮膚感染，因此，建議3~5天輪換注射部位，輪換時間不宜超過7天。如有硬結或疼痛則應及時更換注射部位。
輸注軟管的護理 輸注軟管是胰島素泵輸注胰島素進入人體的通道。埋管後應使用膠布粘緊暴露套管與身體接觸處，防止輸注軟管移位。多餘的軟管應盤曲後固定於體表，防止其折曲阻塞管路。
胰島素泵報警及處理 使用過程中最常見的報警信息為“NO DELIVERY（無法輸注）”，可能原因為軟管阻塞、折管、儲藥器內輸注液用完，相應的處理方法為重新置管、調整輸注軟管及補充胰島素。
使用後――正確保養
每次使用後隻能用濕布和溫和清洗劑水溶液清潔胰島素泵外表麵。擦拭完畢後用清水擦洗，再用幹布擦幹。不能使用打火機油和油漆稀釋劑等擦洗胰島素泵。
應保持儲藥器室和電池室幹燥，避免受潮。不能使用任何潤滑劑保養胰島素泵。
使用70%酒精擦拭消毒，勿對胰島素泵或遙控器進行蒸汽滅菌或高壓滅菌。
避免將胰島素泵或遙控器置於溫度高於40℃或低於0℃的環境中。
每次保養後做好登記和記錄工作。
在使用胰島素泵治療期間，不能進行X線?CT和磁共振等影像學檢查，如須行上述檢查，可使用快速分離器暫時將胰島素泵分離，檢查完後再次連接。
