隨著2型糖尿病患者的病程進展，多數患者最終須接受降糖藥物聯合治療，以實現血糖達標。恰當地聯用不同作用機製的降糖藥物，既可以增強降糖效果，實現空腹和餐後血糖達標，又不增加低血糖、體重增加等不良反應，甚至可以減少某些不良反應發生率，延緩糖尿病血管並發症的發生。本文通過兩則病例，回顧2型糖尿病聯合用藥的臨床治療經驗，探討口服降糖藥物聯合治療的優選方案。
病例1（武漢市普愛醫院內分泌科張曉潔醫生提供）
病史 患者男性，39歲，公務員。3個月前無明顯誘因出現口幹、多飲、乏力，空腹血糖（FBG）10.4 mmol/L，診斷為2型糖尿病。給予二甲雙胍 500 mg，tid，並行飲食控製和運動治療。FBG 5~7 mmol/L，餐後2h血糖（2hPBG） 9~11 mmol/L。既往高脂血症，無糖尿病家族史。
檢查 體質指數（BMI） 27.7 kg/m2，腹型肥胖。FBG 6.2 mmol/L， 2hPBG 10.2 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.4%，總膽固醇 5.7 mmol/L，甘油三酯 2.0 mmol/L。
診斷 2型糖尿病；高脂血症。
討論：如何進行下一步降糖治療？
我國2010版《中國2型糖尿病防治指南》建議，單藥治療3個月後HbA1c≥7.0%，則加用α糖苷酶抑製劑或胰島素促分泌劑。
上述患者為年輕患者，且體型肥胖，單用二甲雙胍餐後血糖控製不佳，導致HbA1c仍未達標，選擇聯合的口服降糖藥應該以降低餐後血糖為主。此外，患者存在高胰島素血症和胰島素抵抗；若加用胰島素促分泌劑，則可能加重上述情況，且增加低血糖風險。該患者目前主要表現為餐後血糖升高，血糖未達標的原因是餐後血糖波動，故加用既可減少餐後血糖波動、避免低血糖，又不增加體重或對體重有所減輕的口服降糖藥是比較理想的選擇，如阿卡波糖。
調整治療方案 維持二甲雙胍劑量不變，加用阿卡波糖 50 mg，tid。
治療結果 3個月後患者複診，體重減至79 kg，FBG 5.3 mmol/L，2hPBG 7.6 mmol/L，HbA1c 6.3%，總膽固醇5.1 mmol/L，甘油三酯 1.7 mmol/L，治療期間患者未發生低血糖。
■ 專家點評
大連醫科大學附屬第二醫院內分泌科 蘇本利 教授：印度一項前瞻、多中心、平行對照研究顯示，阿卡波糖聯合二甲雙胍治療對空腹血糖、餐後血糖和HbA1c的改善作用明顯優於二甲雙胍單藥治療（圖1，研究期間二甲雙胍劑量為500 mg，tid；阿卡波糖為50 mg tid，療程12周）。
上述病例與該研究結果，均進一步證實了阿卡波糖與二甲雙胍聯用，有助於實現空腹及餐後血糖的全麵達標。
此外，上述病例的治療結果提示阿卡波糖聯合二甲雙胍治療還有降低體重、改善血脂及減輕胰島素抵抗的作用。
探討口服降糖藥聯合治療的優選方案
阿卡波糖+磺脲類VS磺脲類
病例2（北京市勁鬆社區衛生服務中心蘇豔麗醫生提供）
病史 患者女性，62歲。5年前因“雙下肢乏力、酸軟”測隨機血糖13.6 mmol/L，診斷為2型糖尿病，給予二甲雙胍降糖治療，其間未規律服藥。目前接受格列美脲1 mg，qd，FBG 7~8 mmol/L，2hPBG 11~13 mmol/L，增加格列美脲劑量至 2 mg，qd。近1個月午餐前間斷出現心慌、出汗、手抖等，指尖血糖<4 mmol/L，進食後緩解，考慮為低血糖。既往有高血壓、冠心病3年，無糖尿病家族史。
檢查 體重58 kg，身高為1.62 m，BMI 22.1 kg/m2。FBG 6.4 mmol/L，2hPBG 10.6 mmol/L，HbA1c 7.0%，心電圖示竇性心律，ST-T改變。
診斷 2型糖尿病；低血糖症；高血壓病。
討論：如何調整用藥方案？
該例患者為老年，合並冠心病，單用磺脲類藥物血糖波動大，易發生低血糖風險，誘發心腦血管意外。因此，在下一步治療藥物選擇上應考慮加用能夠減少血糖波動的藥物。阿卡波糖能表現出“消峰去穀”的降糖特點，使血糖平穩達標，可與磺脲類藥物聯用。
調整後的治療方案 將格列美脲減至 1 mg，qd，加用阿卡波糖 50 mg tid。
治療結果 三月後患者複診，體重61 kg，FBG 6.9 mmol/L，2hPBG 8.5 mmol/L，HbA1c6.8%，監測7點血糖譜波動減少，且治療期間無低血糖及其他不良事件發生。
■ 專家點評
大連醫科大學附屬第二醫院內分泌科 蘇本利 教授：磺脲類降糖藥是口服降糖藥中使用較為廣泛的藥物之一，但使用不當容易導致低血糖發生，也會引起體重增加。如何在應用過程中減少其治療副作用？
國內學者李京晶探討了格列美脲聯合阿卡波糖治療52例2型糖尿病的有效性和安全性。治療3個月後，患者血糖、血脂、HbA1c、C肽、胰島素抵抗指數及BMI均明顯改善（P<0.05），低血糖發生次數僅為兩次。該研究證實了格列美脲聯合阿卡波糖能有效控製血糖，改善胰島功能，且低血糖發生率低，值得臨床推廣。
結合本例患者治療經過和既往研究，進一步證實了阿卡波糖與格列美脲聯用，在有效控製血糖的同時，還可避免因單用磺脲類藥物所致的體重增加過多；並且低血糖發生率明顯減少，證實了阿卡波糖與磺脲類藥物聯用的安全性和有效性。
■ 小結
上述病例證實，阿卡波糖與口服降糖藥聯用：
•進一步降低血糖絕對水平，提高血糖達標率；
•減少血糖波動，降低低血糖風險，不增加體重；
•與其他藥物聯用，無相互作用。
