代謝手術：獲長期隨訪數據支持
在2014年美國心髒病學會(ACC)年會上公布的STAMPEDE研究納入150例患者，隨機分為單純強化藥物治療組、強化藥物治療+Roux-en-Y胃旁路術組和強化藥物治療+袖狀胃切除術組。患者的基線糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為9.3%、糖尿病病史≥8年、血糖控製不理想、正在使用的降糖藥物和心血管藥物均≥3種、年齡41~57歲，輕至中度肥胖、68%為女性，主要終點是HbA1c達標(≤6%)。
隨訪3年顯示，單純強化藥物治療組、胃旁路術組和袖狀胃切除術組患者HbA1c達標率分別為5%、37.5%(P<0.001)和24.5%(P=0.01)。與單純藥物治療組相比，兩個手術治療組患者的體質指數(BMI)、腰圍、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇等多項代謝指標改善更明顯。兩個手術治療組患者的降壓藥和降脂藥使用劑量也顯著減少。在隨訪第3年，手術治療組僅有5%~10%的患者需要使用胰島素治療，而單純藥物治療組達55%。
Q
廈門大學第一附屬醫院李津醫師：迄今為止，減重手術應用於治療2型糖尿病已超過10年，但國內外對此仍有一定爭議。國外已有的幾項大型研究都表明減重手術能顯著降低血糖，部分患者甚至可達到糖尿病完全緩解。此外，患者的BMI、血脂和血壓等指標亦得到明顯改善。2014年7月發布的《中國2型糖尿病防治指南》對減重手術問題有專門論述。結合該指南和我國的實際情況，如我國2型糖尿病患者的BMI相對較小、衛生和經濟條件有限、一些患者和家屬對手術的接受程度不高等，該手術在我國2型糖尿病患者中的應用前景如何?
A
第三軍醫大學大坪醫院祝之明、陳靜教授：近年來發現代謝手術對肥胖型2型糖尿病有明確改善和長期緩解作用，效果優於傳統治療手段。但不同臨床研究報告的術後糖尿病緩解率存在一定差異，可能與地區、人種差異以及手術指征的掌握、手術方式選擇等差異相關。目前國際通行的肥胖診斷標準為BMI≥30kg/m2，而我國2型糖尿病患者的BMI集中在超重階段(25~29.9kg/m2)，尤其在廣大南方地區患者BMI25~28kg/m2更為密集，這些患者體型大多呈向心性肥胖，合並胰島素抵抗、高血壓、高血脂、高尿酸血症和睡眠呼吸暫停綜合征等多重代謝病及心血管危險因素，其心血管事件發生率及相關死亡率仍然較高。因此多個國際專業學會在製定糖尿病、肥胖症及代謝綜合征指南時多把亞洲人群腹圍超標(男性≥90cm，女性≥85cm)定義為向心性肥胖，是代謝病及心血管病的獨立危險因素。
2014年《中國2型糖尿病防治指南》中提出BMI≥32kg/m2、有或無2型糖尿病可行胃腸代謝手術;BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病、存在其他心血管危險因素時，可慎選代謝手術。這相較於美國糖尿病學會(ADA)的手術指征，BMI已經有所下降，但尚缺乏相應的臨床研究證據支持，而且《中國2型糖尿病防治指南》中不推薦代謝手術作為BMI25~28kg/m2且有2型糖尿病、合並向心性肥胖及血脂紊亂和高血壓患者的常規治療方法。
筆者的臨床觀察發現，BMI25~28kg/m2、合並腹型肥胖和其他心血管危險因素的2型糖尿病患者行代謝手術後，糖尿病完全緩解(無需用藥、HbA1c水平長期維持在≤6.5%)、BMI和腹圍明顯降低，且合並的胰島素抵抗、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血症及睡眠呼吸暫停綜合征等均有顯著緩解，術後近期及遠期並發症與BMI≥28kg/m2的患者無顯著差異。值得注意的是，這部分患者糖尿病長期緩解率似乎高於BMI≥28kg/m2的糖尿病患者。同時還發現，預測糖尿病血管病變及相關並發症的血管舒張功能以及預測和評估動脈硬化指標的踝肱指數(ABI)在術後也較術前明顯改善。這些結果提示，腹型肥胖及合並多重代謝性及心血管危險因素、但BMI不高(25~28kg/m2)的糖尿病患者也能通過代謝手術實現全麵獲益。因此結合我國的實際情況，亟需在相對較低的BMI範圍內(25~28、28~29.9、30~35kg/m2)開展設計科學規範的臨床研究以獲得中國人的實踐證據，促進代謝手術治療的良性發展。
中國醫科大學附屬盛京醫院劉金鋼教授：國內有相關學者做過非肥胖患者行代謝手術治療2型糖尿病的研究，結果顯示，術後12個月內患者的空腹血糖、餐後血糖、HbA1c、空腹C肽、胰島素功能指數均有不同程度改善，但國內缺少大樣本、長期隨訪療效的充分證據支持，無法獲得相關數據，因此建議慎重開展。
減重及代謝手術在國外已開展幾十年，是一種成熟且療效良好的治療方法，但我國減重及代謝外科起步較晚、公眾普及程度低、甚至包括一些臨床醫生亦對此不甚了解，加之傳統內科治療糖尿病的觀念根深蒂固、手術費用相對較高，使得減重及代謝手術推廣麵臨一定難度。但我們總結了近幾年的減重及代謝手術數據，結果顯示手術例數每年都在持續增長，這是一個良好的趨勢，盡管可能暫時不會出現井噴式增長，但中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師專業委員會(劉教授為該委員會主任委員――編者注)有信心通過加大力度宣講、帶動全國的減重及代謝外科持續發展，使更多患者受益。
Q
上海長海醫院張征醫師：不同代謝手術術式之間在降糖療效上有何差別?如何進行選擇?
A
劉金鋼教授：減重代謝外科曆經幾十年發展出現了多種術式，目前普遍被接受的標準術式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(LRYGB)、腹腔鏡袖狀胃切除術(LSG)、腹腔鏡可調節胃束帶術(LAGB)、膽胰分流並十二指腸轉位術(BPD-DS)，其他改進或新術式仍缺乏長期證據支持。
BPD-DS在減重和代謝指標控製方麵優於其他3種術式，可以糾正胰島素抵抗，但操作難度較大、術後營養相關並發症多、並發症發生率及病死率高於其他術式，亞裔人群鮮有超級肥胖(BMI>50kg/m2)的患者，針對我國患者實際情況，建議謹慎采用。
LAGB為單純限製胃容積、減少攝食量而達到減重目的的手術方式，暫不推薦應用於以治療2型糖尿病為目的的患者，且術後長期隨訪發現束帶侵蝕、複重等術後並發症發生率較高，故不推薦作為首選術式。
LRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術式，除減重效果顯著外，對糖代謝及其他代謝指標改善程度也較高，可作為減重代謝外科的首選術式。根據西方國家大樣本薈萃分析報告，LRYGB術後1年多餘體重減少百分比(%EWL)為65%~70%，2型糖尿病緩解率為80%~85%。LRYGB適用於2型糖尿病患者，還可作為超級肥胖患者二期手術以及LSG術後出現反流及漏的修複性手術。
LSG是以限製胃容積為主的手術類型，保持原胃腸道解剖關係，可改變部分胃腸激素水平。對2型糖尿病患者的糖代謝及其他代謝指標改善程度較好，可作為獨立手術應用，也可作為超級肥胖患者第一階段的代謝手術。根據西方國家大樣本薈萃分析報告，LSG術後1年%EWL為30%~60%，2型糖尿病緩解率約為65%。
