中國國民因腦血管病引起的死亡人數占總死亡人數的22.45%，為第一位致死原因。基礎和流行病學研究證實，糖代謝異常與腦血管病之間存在著密切的內在聯係。葡萄糖作為腦組織最重要的能量來源，其水平過高或過低都會影響神經功能，造成不同程度的腦損傷。一方麵，高血糖是缺血性卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）重要的危險因素之一，對其發生、發展及預後均有不良影響。另一方麵，卒中/TIA患者中糖代謝異常的發生率顯著高於一般人群。當卒中/TIA合並糖代謝異常時，其不良心腦血管事件發生率進一步增高。

　　缺血性卒中/TIA患者中糖代謝異常的流行病學

　　在缺血性卒中/TIA患者中，無論是急性期還是恢複期，糖代謝異常的發生率均顯著高於一般人群，約半數以上的卒中患者存在糖代謝異常，但其檢出率很低，部分僅常規檢測空腹血糖（FPG）而造成漏診。

　　中國人群更多表現為負荷後血糖升高。在中國社區人群、心血管疾病患者和腦血管疾病患者中的流行病學調查一致表明，僅檢測FPG，不常規進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢測負荷後血糖，將漏診大部分糖尿病前期和相當比例的糖尿病患者。因此，建議所有無糖尿病病史的卒中恢複期患者接受OGTT檢查。

　　高血糖對缺血性卒中/TIA的不良影響

　　高血糖不但與缺血性卒中/TIA有共通的發病機製，而且與全身血管病變（包括大血管病變和微血管病變）也直接相關，而卒中本身就是血管損害的直接表現。因此，高血糖對於卒中的發生、發展及預後具有顯著的不良影響。

　　高血糖是卒中的危險因素

　　糖尿病是腦血管疾病的重要危險因素之一，糖尿病患者發生卒中的危險性顯著高於一般人群。糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與糖尿病患者和非糖尿病患者卒中發生的風險正相關，糖尿病可增加缺血性卒中的患病風險2~5倍。

　　糖尿病前期，尤其是糖耐量受損（IGT），同樣增加卒中的發生風險。IGT人群發生卒中的風險較糖耐量正常人群顯著增加。

　　高血糖對缺血性卒中/TIA患者病情和治療效果的不良影響

　　卒中患者合並高血糖後臨床表現更為危重。合並高血糖的卒中患者其梗死灶體積及梗死灶體積的增加顯著高於血糖正常的患者，評定卒中嚴重程度的國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分和評價神經功能恢複情況的改良的Ranking量表（mRS）評分均顯著高於血糖正常的患者。

　　高血糖對缺血性卒中/TIA患者預後的影響

　　卒中急性期高血糖既是機體嚴重應激反應的標誌，也是疾病嚴重預後不良的預示。與血糖正常的患者相比，同時合並糖代謝異常的卒中患者卒中後神經功能恢複更加緩慢，並發症更多，再發急性心腦血管意外風險更大。

　　負荷後高血糖對缺血性卒中/TIA的影響

　　和空腹血糖相比，負荷後血糖（包括正常餐後血糖和OGTT診斷試驗葡萄糖負荷後血糖）與大血管並發症的關係更密切，心腦血管死亡風險增加主要源於負荷後血糖升高。2007年，國際糖尿病聯盟（IDF）推出的《餐後血糖管理指南》明確指出，餐後高血糖是大血管病變的獨立危險因素，控製餐後血糖可減少心腦血管事件。

　　缺血性卒中/TIA患者的血糖管理

　　卒中急性期高血糖的處理

　　國際及區域性學術組織尚未就卒中後高血糖的處理原則達成共識，不過均認為，無論何種形式的高血糖，均會加重卒中後缺血性腦損害，應予胰島素治療。但血糖幹預的具體時機和控製目標不盡一致。

　　缺血性卒中恢複期的血糖管理原則

　　早期、良好的血糖控製

　　缺血性卒中/TIA的二級預防的血糖管理原則是：在避免低血糖的前提下，使血糖控製到接近正常水平，以減少微血管並發症及大血管並發症。2007年《中國2型糖尿病防治指南》推薦對於非妊娠期糖尿病患者，HbA1c控製目標為＜6.5%。

　　在卒中/TIA一級預防中，控製血糖能減緩高血糖相關動脈粥樣硬化的發展，降低心腦血管事件的發生風險。DCCT研究和UKPDS研究顯示，早期強化血糖控製可顯著減少血管事件複合終點和全因死亡率。薈萃分析亦證實，阿卡波糖顯著降低2型糖尿病患者任一心血管事件的發生率達35%。

　　早期的血糖控製同樣能夠使糖尿病前期人群獲益。STOP-NIDDM研究及亞組分析證實，阿卡波糖可顯著減少IGT患者新發2型糖尿病，延緩頸動脈內膜中層厚度（IMT）進展，減少血管事件的發生。

　　血糖控製目標個體化，避免低血糖

　　對於糖尿病病史較長、有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、已發生明顯微血管或大血管並發症、並存多種疾病的患者，應采取相對寬鬆的降糖治療策略與目標值。卒中患者的降糖治療應根據患者的自身情況，製定個體化的治療方案，避免低血糖的發生。

　　多重危險因素綜合幹預

　　卒中患者存在糖代謝異常的同時，常合並多重危險因素，如高血壓、高血脂等，需要進行綜合治療。UKPDS研究和STENO-2研究均證實，對2型糖尿病患者的多重危險因素進行全麵強化幹預可降低心腦血管事件發生率及死亡。

　　此外，卒中患者多為老年人，常存在多器官病變，在選擇藥物時，應考慮藥物間相互作用，合理配伍。

　　“REACH”原則

　　綜上所述，缺血性卒中/TIA的血糖管理原則可采取“REACH”原則，即：

　　R：多重危險因素管理（Risk factors management），重視卒中/TIA的多重危險因素如血糖、血壓、血脂等的綜合管理；

　　E：早期篩查（Early detection），卒中/TIA患者及時進行血糖篩查尤其是OGTT檢測；

　　A：全麵血糖控製（All-sides glucose control），應同時關注空腹血糖、餐後血糖和HbA1c；

　　C：合理配伍（Combination rationality），卒中治療、降糖、降壓、降脂及抗血小板等藥物之間無相互作用；

　　H：預防低血糖（Hypoglycemia prevention），卒中患者在高血糖幹預的同時，須注意預防低血糖。

　　中國專家共識

　　基於以上證據，針對缺血性卒中/TIA患者的血糖管理，中國專家共識如下：

　　● 缺血性卒中/TIA患者多合並糖代謝異常，高血糖對缺血性卒中/TIA的發生、發展和預後有不良影響，首先應提高對缺血性卒中/TIA患者血糖管理的重視。

　　● 既往無糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初診時應常規檢測FPG。對於FPG＜7 mmol/L的患者，在病情穩定後應常規行OGTT檢查（如圖）。

　　● 現有證據表明，對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物幹預能減少包括缺血性卒中/TIA在內的大血管事件。

　　● 一般情況下，建議HbA1c治療目標為＜7.0%。對於缺血性卒中/TIA患者，在降糖治療的同時，應充分考慮患者自身的情況和藥物安全性，製定個體化的血糖控製目標，要警惕低血糖事件帶來的危害，避免低血糖的發生。

　　● 缺血性卒中/TIA患者在控製血糖的同時，還應對患者的其他危險因素（血壓、血脂等）進行綜合管理，合理配伍，避免藥物間的相互作用。

　　文旭 摘自《中華內科雜誌》2010，49（4）：361