摘要 患者男性50歲，因多尿、多飲、多食、消瘦1個月就診。診斷為2型糖尿病、血脂異常。初診予格列美脲+二甲雙胍治療，因輕微胃腸不適將二甲雙胍改為文達敏（二甲雙胍+羅格列酮複合製劑），後隻用文達敏1片，bid。6個月後，血糖穩定達標，體重不變，未出現過低血糖。該病曆提示，對於HbA1c較高且拒絕使用胰島素的初治2型糖尿病患者，在飲食控製基礎上，一開始即采用二甲雙胍+羅格列酮複合製劑（文達敏）+格列美脲三聯治療，可使HbA1c盡快達標、持久控製血糖，且無低血糖發生並很少出現體重增加，符合穩定、持久、安全的降糖理念。　

病曆簡介

　　患者男性，50歲。因多尿、多飲、多食、消瘦1個月來診。當時查空腹血糖9.8 mmol/L，餐後2小時血糖14.8 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c） 8.8%，胰島素抗體、胰島細胞抗體、穀氨酸脫羧酶抗體陰性。甘油三酯（TG）2.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.7 mmol/L。體質指數（BMI） 23.5 kg/m2。母親及1兄有2型糖尿病病史，無高血壓病史。

診斷為2型糖尿病、血脂異常。　

　　第一次隨訪時，給予格列美脲2 mg qd 及二甲雙胍 0.25g tid。半個月後，查空腹血糖8.5 mmol/L，餐後2小時血糖11.2 mmol/L，有輕微胃腸不適。將二甲雙胍改為二甲雙胍+羅格列酮複合製劑（文達敏）1片，bid。1個半月後，複查血糖有所下降，體重保持。繼續文達敏1片，bid，但將格列美脲改為1mg qd。3個月後，血糖控製良好，查空腹血糖6.3 mmol/L，餐後2小時血糖8.4 mmol/L，改為隻用文達敏1片，bid。6個月後，血糖穩定達標，查空腹血糖5.7 mmol/L，餐後2小時血糖7.8 mmol/L，HbA1c 6.4%（表），體重不變，未出現過低血糖。TG 1.34 mmol/L，LDL-C 3.23 mmol/L。　

分析討論

　　嚴格血糖控製對於防治和延緩2型糖尿病的發展及其相關並發症非常重要。為此，2007中國糖尿病指南強調，在保證不發生低血糖的情況下，應盡可能地使HbA1c達標或接近正常水平。而改善胰島素抵抗、減慢胰島β細胞功能衰竭的速度是HbA1c長期穩定達標的關鍵。　

　　二甲雙胍主要的抗高血糖作用是改善肝髒胰島素抵抗，降低肝糖原輸出，改善外周組織葡萄糖攝取和利用。噻唑烷二酮類藥物主要通過結合和活化過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)起作用，促進脂肪細胞分化，提高細胞對胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗，並通過直接或間接作用保護胰島β細胞功能。以上兩種藥物的主要作用部位不完全相同，聯合應用可以針對人體肝髒、脂肪和肌肉等部位的胰島素抵抗加以全麵改善和控製，從而達到強效控糖的目的。　

　　EMPIRE研究納入766例經二甲雙胍長期單藥治療（1g/d）血糖控製不佳的患者，分別接受二甲雙胍單藥上調劑量治療和二甲雙胍聯合羅格列酮治療（1g+8mg/d），結果顯示，聯合治療組的HbA1c改善程度優於單藥治療組。　

　　2008年班廷獎獲得者DeFronzo教授提出了基於2型糖尿病病理生理基礎的治療模式，強調在生活方式幹預基礎上，早期聯合3種作用機製不同的藥物治療方案，包括二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）等，認為該方案可使HbA1c盡快達標，持久控製血糖、無低血糖發生，很少出現體重增加。　

　　本例患者為初治2型糖尿病，發現時HbA1c較高。患者拒絕使用胰島素，在飲食控製基礎上，一開始使用了二甲雙胍+羅格列酮複合製劑（文達敏）和胰島素促泌劑格列美脲的三聯治療。在後續的治療中，隻短期使用促泌劑，保留文達敏複合製劑。結果血糖達標較快，同時較好地避免了低血糖和體重增加。治療早期應用促泌劑控製血糖可能是由於改善了葡萄糖毒性，但在較長期的治療過程中，改善胰島素抵抗，延緩胰島β細胞功能減退，保持理想體重才是保持血糖穩定、持久的基礎。　

　　文達敏作為複合口服降糖藥製劑，降糖效果增加，不良反應減少，低血糖發生率顯著低於雙胍類＋磺脲類，符合穩定、持久、安全的降糖理念。