病例概述

　　患者女性，55歲，因“反複餐後低血糖1年，意識喪失15 min”就診。

　　現病史 近1年反複低血糖，多發於餐後，無明顯多飲、多尿、多食病史，此次入院時已昏迷，急診血糖為1.7 mmol/L,緊急靜脈注射50%葡萄糖40 ml後意識恢複，為進一步查明低血糖原因入院。

　　既往史及家族史 未用任何口服降糖藥或胰島素，有糖尿病家族史，無飲酒、肝病、消化道手術史。

　　查體 身高 152 cm，體重 42 kg，體質指數（BMI） 18.1 kg/m2；甲狀腺無腫大，心肺無異常，雙下肢無水腫。

　　實驗室檢查 血、尿常規及肝腎功正常。糖化血紅蛋白（HbA1c） 5.3%，空腹血糖（FPG） 4.2 mmol/L，空腹胰島素及C肽正常。頭顱磁共振成像（MRI）正常，腹部B超無異常。

診斷分析

　　初步分析

　　·因患者反複出現餐後低血糖，且本次急診檢測血糖為1.7 mmol/L，伴昏迷，補充葡萄糖後意識恢複，故“低血糖昏迷”診斷可基本確定；

　　·患者無明顯多飲、多尿、多食病史，FPG為4.2 mmol/L，HbA1c 為5.3%，空腹胰島素及C肽正常，但有糖尿病家族史，須進一步評價糖代謝情況，應行延長的口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）；

　　·因患者無飲酒史，故排除酒精性低血糖；從未有任何消化道手術或使用任何口服降糖藥及胰島素病史，故排除傾倒綜合征和藥物性低血糖；無肝病史及肝功能正常，故不考慮肝源性低血糖；還須進一步鑒別胰島素瘤、自身免疫性低血糖、胰外腫瘤性低血糖和內分泌疾病致升糖激素減低引起的低血糖。

　　入院進一步檢查

　　·腎上腺皮質激素（ACTH）檢查示，皮質醇水平及節律正常；生長激素及甲狀腺功能正常；胰島素抗體水平正常；癌胚抗原（CEA）和癌抗原199（CA199）正常；腹部CT無異常。

　　·動態血糖監測係統（CGMS）顯示晚餐（17：30）前有2次低血糖，血糖分別為3.0 mmol/L和3.1 mmol/L，患者無意識改變，僅覺頭暈、出汗和心悸；

　　·延長OGTT試驗顯示，空腹血糖為5.1 mmol/L, 2 h血糖10.3 mmol/L，4 h血糖為2.7 mmol/L；空腹胰島素為7.3 μU/ml, 胰島素高峰出現在2 h，為 97 μU/ml，高分泌延長至3 h； 72 h饑餓試驗顯示，血糖最低為3.7 mmol/L，胰島素為3.0 μU/ml，皮質醇為30.6 ug/dl。

　　處理

　　·根據以上結果排除內分泌疾病致升糖激素減低而引發的低血糖；

　　·胰島素抗體水平正常，排除自身免疫性低血糖；

　　·CEA和CA199正常，腹部CT無異常，排除胰外腫瘤性低血糖；

　　·72小時饑餓試驗顯示血糖3.7 mmol/L，未出現低血糖，且胰島素無高分泌，排除胰島素瘤；

　　·雖空腹血糖正常，但服葡萄糖後2 h血糖為10.3 mmol/L，且胰島素釋放高峰後移，故診斷為糖耐量異常（IGT）。

　　進一步分析確診

　　患者空腹血糖正常，餐後血糖高，餐後3~4 h 易出現低血糖，最適合的藥物為α糖苷酶抑製劑阿卡波糖。給予患者阿卡波糖（3次/日，1片/次）治療, 治療期間監測血糖, 未出現餐後低血糖；餐後2 h血糖為8.0 mmol/L, 餐後2 h胰島素為23.2 μU/ml，餐後4 h血糖為5.6 mmol/L。

　　討論

　　此患者無明顯誘因反複發生低血糖。空腹低血糖常見原因有胰島素瘤、內分泌疾病致升糖激素降低、藥物性低血糖、酒精性低血糖、肝源性低血糖、胰外腫瘤性低血糖。餐後低血糖的常見原因是胃大部切除術後傾倒綜合征、特發性功能性低血糖、自身免疫性低血糖、早期2型糖尿病性反應性低血糖。

　　該患者未使用任何口服降糖藥或胰島素，亦未發現任何胰島素瘤和其他內分泌疾病的證據，也無任何腫瘤征象（CT和腫瘤標誌物檢查陰性），通過延長OGTT檢查證明為餐後反應性低血糖。

　　餐後反應性低血糖的常見病因有糖尿病早期、傾倒綜合征、特發性低血糖等。傾倒綜合征發生於胃腸道手術之後，但此患者無手術病史。特發性低血糖僅在排除其他原因的低血糖後才可診斷，而此患者糖耐量減退，昏迷是胰島素釋放高峰後移引起餐後反應性低血糖引發的。頻繁發生的低血糖可損害機體對低血糖的應激反應，而加用阿卡波糖可減少餐後早期碳水化合物的吸收，減少刺激高胰島素分泌，又可延緩碳水化合物的吸收，從而防止後期低血糖的發生。 

　　餐後高血糖的危害與治療

　　餐後高血糖的危害

　　流行病學資料顯示，餐後和負荷後的高血糖與心血管風險及患者預後之間存在非常密切的相關關係。

　　歐洲糖尿病診斷標準合作分析（DECODE）研究入選了10個醫療中心的22514例30~89歲的研究對象（其中796例為已知糖尿病），以比較空腹血糖和餐後2 h血糖與心血管死亡率的關係。中位隨訪8.8年後結果顯示，在2 h血糖的基礎上加入空腹血糖不能提供更多的預測信息，但在空腹血糖的基礎上輔以2 h血糖，則可顯著提高對全因死亡及心血管死亡的預測能力，這說明與空腹血糖相比，餐後2 h血糖是總體死亡率更好的預測指標。

　　而亞洲糖尿病診斷標準合作分析（DECODA，上圖）研究收集了亞洲9個國家隨訪5~10年的27項研究數據（納入6817例研究對象），以判定空腹血糖及75 g葡萄糖負荷後2 h血糖對患者全因死亡及心血管死亡的預測作用，此研究的結果與DECODE研究結果相似。

　　意大利都靈的一項隨訪14年的研究顯示，僅餐後2 h血糖是心血管事件和全因死亡率的獨立預測因素。

　　近期，日本的一項前瞻性觀察研究顯示，餐後高血糖較HbA1c能更好地預測糖尿病視網膜病變。研究者在232例2型糖尿病患者中進行了橫斷麵研究，多元回歸分析顯示，餐後高血糖和糖尿病視網膜病變及神經病變獨立相關。另外，餐後高血糖還和糖尿病腎病相關，但不是獨立相關。

　　還有兩項研究表明，當HbA1c＜7.3%時，餐後血糖對HbA1c的貢獻＞70%，即使HbA1c水平≥9.3%，餐後血糖的貢獻仍占40％，故降低餐後血糖尤為重要。

　　另外，還有大量證據表明，餐後高血糖和氧化應激、頸動脈內膜和中膜厚度及內皮功能障礙間存在因果關係，以上因素均為心血管疾病的標誌物。

　　此外，還有研究顯示，餐後高血糖和老年人的認知功能障礙及某些腫瘤相關。

　　餐後高血糖的治療選擇：α-糖苷酶抑製劑

　　α-糖苷酶抑製劑阿卡波糖具有獨特的“消峰去穀”作用，可有效降低患者的餐後血糖和HbA1c，並改善血糖的波動性，減少心血管事件。

　　中國一項關於阿卡波糖的研究納入2型糖尿病或糖耐量受損（IGT）患者2550例，研究者給予其阿卡波糖（50 mg，3次/日）治療，平均治療13.9周，結果顯示，阿卡波糖組患者HbA1c降低1.4%，FPG降低2.14 mmol/L，餐後2 h血糖降低5.1 mmol/L。該結果表明阿卡波糖對於中國2型糖尿病和IGT患者而言是有效、安全和被廣泛接受的。