自加拿大科學家班廷（Banting）等發現胰島素並將之應用於糖尿病治療以來，胰島素作為糖尿病治療最有效的藥物，已經受了90年的考驗。90年的不斷發展讓胰島素治療的內涵大為豐富，手段和理念不斷更新。第72屆美國糖尿病學會（ADA）年會特設了胰島素治療專場，對近年來這一領域的成果進行了係統的回顧和展望。
從中效到長效
意大利佩魯賈大學的博利（Bolli）教授首先介紹了基礎胰島素的研究進展。中效製劑低魚精蛋白鋅胰島素（NPH）早在1946年就開始用於臨床，然而，作為基礎胰島素，NPH還有很多缺陷，如作用時間不能覆蓋24小時、較高的夜間低血糖發生率、存在明顯的作用峰值、吸收變異大、藥代動力學曲線不穩定等等。值得注意的是，這些缺陷在含有NPH的預混製劑中同樣存在，應用這些製劑可能增加患者的低血糖風險。
為了更好地控製基礎血糖，多種長效胰島素製劑被開發並應用於臨床。甘精胰島素於2000年上市，由於其吸收變異小、幾乎無血濃度峰值、持續作用時間長達24小時以上，甘精胰島素被廣泛應用並得到了認可。2004年，地特胰島素也隨之上市，盡管作用時間短於甘精胰島素，但其在吸收變異、影響體重等方麵更具優勢。近年來，一些新型長效胰島素類似物（如德穀胰島素）正在開發中，德穀胰島素持續作用時間可超過24小時，吸收變異顯著低於甘精胰島素。臨床研究表明，一日內任意時間注射德穀胰島素可獲得與甘精胰島素相同的血糖控製水平，但其夜間低血糖的發生率較甘精胰島素低25%。
Bolli教授強調，基礎胰島素的替代治療是糖尿病胰島素治療的關鍵，對β細胞功能衰竭的患者來說，由於其血糖波動顯著，給臨床醫師帶來了極大挑戰，這類患者的基礎胰島素治療顯得更為重要。隨著我們對長效胰島素藥代動力學和藥效學的深入了解，應用藥代動力學特性更為優秀的長效胰島素類似物可獲得良好的基礎血糖控製，而NPH以及基於NPH的預混製劑則應逐漸退出曆史舞台。
短效的優勢
美國邁阿密大學醫學院的 梅內吉尼 （Meneghini）教授總結了短效胰島素類似物的現狀。短效胰島素類似物與傳統人胰島素相比具有顯著的優越性，其起效和達到峰值時間更短，因此可有效地降低餐後血糖水平，具有更低的生物變異性，血糖水平波動更小。
研究顯示，在成人以及青少年1型糖尿病患者中，賴穀胰島素在餐前20分鍾注射可更好地控製餐後血糖。另一項研究發現，偏瘦的2型糖尿病患者對賴脯胰島素的吸收更迅速，而肥胖者中賴脯胰島素的作用峰值則出現延遲。
除了胰島素製劑的進展外，一些研究還關注了皮下注射後胰島素的吸收情況。皮下組織中透明質酸可通過減慢組織液流動速度來減緩胰島素的吸收，若在各種餐時胰島素類似物（如賴脯胰島素、門冬胰島素和人胰島素）中加入透明質酸酶，均可大大加快胰島素吸收速度，使藥效學曲線發生明顯改變。這一發現可能為胰島素製劑的改進提供新的思路。
吸入型的利弊
吸入型胰島素製劑近年來也獲得了不小的進展。由於其使用簡便舒適，患者的治療滿意度可大為提高。在多項臨床研究中，吸入型胰島素的療效與皮下短效胰島素注射相近，與短效胰島素類似物相比，接受吸入型胰島素治療的患者糖化血紅蛋白水平、低血糖發生率均相似，但空腹血糖水平相對較低 。
一項多中心隨機對照研究評價了門冬胰島素注射液以及吸入型胰島素聯用甘精胰島素在2型糖尿病患者中的療效和安全性。兩組間血糖控製相似，但使用吸入型胰島素組患者的空腹血糖改善更明顯，體重增加更少，低血糖發生率更低。然而，此類製劑可引起幹咳等肺部症狀，並導致一氧化碳彌散速度及1秒鍾用力呼氣容積（FEV1）的下降。因此，吸入型胰島素的風險與收益仍需進一步研究和評估。
胰島素預混製劑
來自美國德克薩斯大學西南醫學院的羅森斯托克（Rosenstock）教授闡述了胰島素預混製劑的治療地位。預混胰島素治療作為一種可兼顧空腹和餐後血糖的簡便方法，目前被廣為應用。然而，由於不能很好地模擬生理胰島素分泌的模式，一日2次給予預混胰島素存在餐前低血糖、體重增加明顯等問題。相對而言，預混胰島素類似物改進了短效成分的藥效學特性，可更好地降低餐後血糖，同時可減少餐前低血糖發生率。
在Rosenstock教授領導的一項臨床研究中，使用2~3種口服降糖藥但血糖控製仍不佳的患者被隨機分為一日2次預混胰島素治療組、甘精胰島素治療聯合0~1次餐時胰島素治療組以及甘精胰島素聯合0~3次餐時胰島素治療組。3組的糖化血紅蛋白控製水平接近，但甘精胰島素聯合0~1次餐時胰島素治療組低血糖發生率更低，對體重影響更小。考慮到治療方案的簡便程度、有效性以及低血糖風險，Rosenstock教授認為，基礎胰島素聯合每日1次餐時胰島素治療是一種值得嚐試的方案。
德穀-門冬胰島素 70/30是一種短效-長效預混類似物，它能與餐時門冬胰島素聯合，用於糖尿病的強化治療。Rosenstock教授強調，在任一餐前使用德穀-門冬胰島素 70/30、並在其他餐前加用門冬胰島素，可安全有效地控製1型糖尿病患者的血糖。
在未使用過胰島素的2型糖尿病患者中，也有研究表明，德穀-門冬胰島素 70/30安全性和耐受性良好，其總體降糖作用和低血糖反應與甘精胰島素相似，但餐後血糖控製更佳。更重要的是，采用這種胰島素預混製劑，可減少患者注射的次數，從而提高患者的依從性。
胰島素自誕生至今，無論其形態結構、作用劑型還是輸注手段都發生了巨大的變化。這些進展不斷改變著糖尿病治療的方式，為患者帶來了更好的臨床預後和更高的生活質量。可以預見，未來的胰島素治療將會向著更方便、更有效、更安全的目標不斷前進。
