病曆摘要

　　主訴及現病史

　　患者女性，74歲，因“口幹、多飲、納差半個月”入院。3周前曾患“感冒”，頭暈、流涕、全身酸痛等症狀，自服“感冒藥”後3天好轉。

　　患者入院半月前出現“口幹、煩渴、納差、乏力、胸悶”症狀。一周前自覺症狀逐漸加重，3天前出現腹痛、腹瀉數次。次日至醫院查血糖42.5 mmol/L，中性粒細胞百分比86.8%。轉至上級醫院，實驗室檢查肌鈣蛋白T（cTnT）0.059 ng/ml，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）10.48 ng/ml，肌紅蛋白596.9 ng/ml，血鉀5.7 mmol/L，血酮體（+++），CO2結合力（CO2CP）16.8 mmol/L，pH 7.342。考慮酮症酸中毒，予以正規胰島素等對症治療。昨日複測血糖21.2 mmol/L，cTnT 0.073 ng/ml，CK-MB 18.48 ng/ml，肌紅蛋白1038 ng/ml，血鉀3.9 mmol/L，血鈉142 mmol/L，血酮體陰性，血澱粉酶98 U/L，心電圖示T波改變。今日患者自覺納差、胸悶好轉，仍有口幹、乏力等症狀，收入院治療。

　　既往史

　　患者近兩三年來反複出現陣發性胸悶、胸痛。50年前曾患腎病，經治療痊愈，具體不詳。無高血壓、糖尿病病史。

　　個人史及家族史

　　長子患有高血壓病，三兒子患有高血壓及糖尿病。

　　查體

　　體溫37.1℃ 心率77 次/分，呼吸20次/分，血壓165/95 mmHg，體質指數（BMI）23.53 kg/m2，其餘各體檢指標未見明顯異常。

　　實驗室檢查

　　血糖相關檢測：空腹血糖 22.5 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c ）6.9%；血胰島素124 IU/ml（空腹），227.9 IU/ml （餐後2h）；C肽 0（空腹），0.04 nmol/L （餐後2h）。

　　酸堿平衡測定指標（入院前2天）：動脈血氣分析結果示，pH 7.342（↓），標準碳酸氫根（SB） 12.1 mmol/L（↓），二氧化碳分壓（PaCO2） 2.93 kPa，CO2CP 16.8 mmol/L；血乳酸1.16 mmol/L；血酮體（++~+++）。入院前一天血酮體（－），當天血酮體（+++）。

　　心肌損傷指標：肌紅蛋白、CK-MB、cTnT 及腦鈉肽前體（proBNP） 入院當天分別為：321.8 ng/ml（↑）、20.02 ng/ml（↑）、0.032 ng/ml（↑）及720 pg/ml（↑），入院第4天肌紅蛋白為69.8 ng/ml（↑），其餘正常。入院前2天血澱粉酶8 U/L（↑）。

　　血常規：中性粒細胞百分86.8%~70.2%（↑）。尿常規：紅細胞計數39.1~25.4/ul（↑）。甘油三酯 1.88 mmol/L（↑）。便常規、腫瘤標誌物、甲狀腺功能未見異常。

　　①暴發性1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒； ②冠心病、心功能Ⅱ級， 非ST段抬高性心肌梗死待排； ③腎前性急性腎功能損傷（腎貯備功能下降）； ④血脂異常（高甘油三酯血症）。

　　診斷

　　是否可以診斷為糖尿病？

　　我們目前常用的糖尿病診斷依然以1999年世界衛生組織（WHO）的標準為準，我國指南中診斷標準與之相符，包括：① 出現典型的糖尿病症狀，同時隨機血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）；② 空腹血糖 （FPG）≥126 mg/dl （7.0 mmol/L）；③ 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥200 mg/dl （11.1 mmol/L）。單獨符合其中一條，均可作為診斷依據或標準。無症狀者須重複一次確診。

　　患者有“口幹、煩渴、乏力”等症狀，隨機血糖遠遠高於正常，據此可以診斷為糖尿病。

　　如何界定糖尿病分型？

　　1型糖尿病：胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。

　　2型糖尿病：以胰島素抵抗為主，可伴有胰島素分泌不足。

　　妊娠糖尿病：妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括被診斷糖尿病患者妊娠時的高血糖狀態。

　　特殊類型糖尿病包括多種病因導致的血糖異常，例如，胰島β細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、內分泌疾病、藥物或化學品所致糖尿病、感染、免疫介導糖尿病、其他與糖尿病相關的遺傳綜合征。

　　“梳理”糖尿病患者的並發症

　　（上海市青村鎮社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心、上海市金彙社區衛生服務中心、上海市奉賢區南橋鎮社區衛生服務中心、複旦大學附屬中山醫院全科醫學科發言整理，趙鑫 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 封玉琴審閱）

[未完待續，下接《口幹、多飲、納差半個月（2）》]