妊娠合並糖尿病包括糖尿病妊娠和妊娠糖尿病（GDM）兩種情況，前者指在罹患糖尿病之後妊娠，後者指妊娠期發生或首次發現的不同程度葡萄糖耐量異常，約占妊娠合並糖尿病的80%~90%。　

　　人類對糖尿病的認識有近3500年的曆史，而對於GDM的關注僅有近百年。隨著肥胖人數的不斷增加，GDM發病率逐年增加，不僅在孕期給母兒帶來不良影響，還大大增加了產後母兒兩代的代謝相關疾病發病風險。在這種情況下，繼2005年英國和加拿大製定了基於循證醫學的妊娠合並糖尿病指南之後，國際糖尿病聯盟（IDF）結合2008年發表的高血糖與妊娠不良結局研究（HAPO），經過長期論證，於2009年10月公布了新的妊娠合並糖尿病指南，以規範GDM的預防、篩查、診斷、治療及產後隨訪工作。　

　　孕前指南　

　　一般建議　

　　所有計劃懷孕的女性均應接受一次專業健康谘詢，尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期（IGT或IFG）和曾罹患GDM 的女性。　

　　曾罹患GDM者再次妊娠時，GDM發生可能性為30%～50%，如果產後逾1年，最好在孕前或至少在妊娠前3個月內接受口服糖耐量（OGTT）檢查,若血糖正常，則於妊娠26～28周再作評價。產後血糖正常的GDM女性，再次妊娠並不增加孕早期胎兒畸形風險。　

　　孕前已患糖尿病者需要了解妊娠對糖尿病的可能影響，孕期積極控製血糖可明顯增加低血糖風險，尤其是孕早期的早孕反應可增加低血糖風險。　

　　已出現糖尿病慢性並發症者，可能病變在孕期會加重，因此，孕前患者必須接受身體狀況評估，在孕後每次隨訪時應再次接受評估。　

　　藥物應用建議　

　　妊娠或計劃妊娠的患者，應立即停用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和調脂藥物，可應用甲基多巴或拉貝洛爾控製血壓。　

　　正在服用二甲雙胍和（或）格列本脲的2型糖尿病患者，如有意願，則可繼續應用上述藥物。　

　　糖尿病孕婦應補充足夠劑量的葉酸。　

　　孕前血糖控製建議　

　　GDM患者早期流產和胎兒畸形風險明顯增加，妊娠前後理想的血糖控製可顯著降低此類風險。　

　　1型或2型糖尿病的致畸風險相當，但風險程度尚難量化。　

　　孕前血糖控製良好者，胎兒畸形發生率較低，但尚不知具體血糖低於何種水平即可降低此類風險。　

　　對於計劃妊娠的糖尿病患者，應盡量控製血糖水平，糖化血紅蛋白（HbA1c）應<6.5%（如應用胰島素，則HbA1c<7%），相應的毛細血管內血糖值約為餐前<6.5 mmol/L，餐後<8.5 mmol/L。　

　　HbA1c>8%的患者不建議妊娠，應首先控製血糖。　

　　產後指南　

　　哺乳期　

　　鼓勵GDM或糖尿病產婦母乳喂養，母乳喂養可能減少兒童肥胖發生率，但母乳喂養可能會影響母親血糖，後者又會影響乳汁成分。　

　　鼓勵哺乳期良好控製血糖。糖尿病患者乳汁中的葡萄糖濃度和能量均較高，其營養和免疫學特性尚難評估。　

　　尚未發現哺乳與否對胰島素劑量的影響。近來有研究提示，1型糖尿病患者在哺乳期間使用的基礎胰島素劑量減少。　

　　英國國家處方建議，哺乳期應用依那普利相對安全，應避免用其他ACEI類。所有ARB和CCB應避免應用。不建議哺乳期應用他汀。　

　　隨訪指南　

　　所有按照GDM治療者最好在產後6周左右接受OGTT檢測。　

　　計劃再次妊娠者應在妊娠前或妊娠前3個月接受OGTT檢測，血糖正常者按計劃於孕中期重複接受OGTT檢測。　

　　不再計劃妊娠的高危患者應每年接受OGTT檢測，低危患者應每隔2~3年查空腹血糖，>5.5 mmol/L則應接受OGTT檢測。　

　　預防GDM向2型糖尿病轉歸指南　

　　預防或延緩GDM向2型糖尿病轉歸的方法包括生活方式幹預和藥物治療。研究提示，噻唑烷二酮類藥物可使GDM發展為2型糖尿病的風險下降55%。生活方式幹預和二甲雙胍治療對預防GDM向2型糖尿病進展同樣有效。　

　　標準保健策略　

　　孕前谘詢　

　　所有糖尿病育齡女性應該會識別懷孕可能性，必要時應學習避孕知識。向所有女性提出甲狀腺功能、葉酸補充以及在孕期可能發生糖尿病並發症的合理建議，告知妊娠合並糖尿病存在的風險及如何使風險最小化。　

　　建議血糖控製在理想水平（孕前HbA1c<6.5%，如應用胰島素則HbA1c<7%，自我檢測毛細血管血漿空腹和餐後血糖水平應分別<5.5 mmol/L和<8.0 mmol/L），不鼓勵HbA1c在 8%以上者懷孕，除非血糖得以良好控製。　

　　討論口服降糖藥物益處及風險，在合適的時候應用胰島素，評價新近推薦的胰島素類似物的可能風險。停用ACEI或ARB，並選擇合適替代產品，停用他汀、貝特類及煙酸類藥物。評價已有的糖尿病並發症，尤其是眼睛和腎髒。　

　　產前首次隨訪　

　　未在孕前進行谘詢的女性應盡快檢測HbA1c；對於經曆過孕前谘詢的糖尿病女性，複習其對孕期糖尿病管理的理解、目前的藥物治療、血糖控製狀況、慢性並發症等，並給予合理建議；對於曾罹患GDM、有糖尿病高危因素的女性，建議健康生活方式並盡快接受OGTT檢測，若結果正常，建議在妊娠26~28周時接受一步法OGTT複查；對於其他女性（除非具有高危因素），建議在妊娠26~28周時接受GDM檢測。　

　　根據血糖控製目標以及糖尿病或產科需要，盡可能多地進行隨訪，在孕早、中期可能每月隨訪1次，孕晚期隨訪則更加頻繁。　

　　孕期管理　

　　生活方式幹預　

　　提供關於營養的一般建議和關於碳水化合物攝入的特殊建議，後者應包括低升糖指數的食物。如果應用胰島素，則碳水化合物數量、構成須與胰島素種類、劑量相契合。　

　　鼓勵活動，根據患者之前的運動習慣提供建議。解釋運動可提高胰島素敏感性，而靜止的生活方式則具有相反的作用。　

　　血糖控製　

　　HbA1c作為自我監測的輔助措施，目標值為<6%，如果安全可行，可降至更低。如果可能，應頻繁進行自我血糖監測，根據結果調整口服降糖藥或胰島素劑量，如有需要，可將口服降糖藥換為胰島素。　

　　GDM管理　

　　解釋妊娠不良結局風險及如何降低這些風險。指導自我血糖監測（每天4次，空腹及3餐後1小時）並進行生活方式幹預。若生活方式幹預後1~2周未達到預期血糖控製目標，則開始降糖治療。胰島素仍是目前治療的主要選擇用藥，但也有充分證據提示二甲雙胍及格列本脲可作為治療選擇。HbA1c不應作為治療的常規監測手段。　

　　產後管理　

　　評價胰島素需要量的變化，頻繁監測血糖，決定是否在產後或哺乳期應用胰島素。GDM患者應停用降糖措施，出院前再次強調生活方式幹預。1型或2型糖尿病女性應繼續監測血糖，分娩後胰島素需要量立刻下降，須根據乳母進食模式調整劑量。　

　　考慮藥物可能透過乳汁，可考慮應用二甲雙胍或格列本脲，慎重選擇降壓藥物。產後0~6周進行糖尿病監測。如血糖正常，告知患者今後罹患糖尿病的高風險性，並進行生活方式幹預。建議每1~3年進行糖尿病檢測。如果計劃再次妊娠，則應告知患者再次發生GDM的風險性，並開展孕前谘詢。　

　　妊娠糖尿病（GDM）篩查方法　

　　50 g葡萄糖負荷試驗（GCT）。即隨機口服50 g葡萄糖1小時後，若靜脈血糖≥7.8 mmol/L即視為異常，需要進一步行75 g或100 g OGTT。　

　　血糖監測及 生活方式幹預　

　　血糖監測　

　　如果可能，應鼓勵所有GDM患者接受血糖監測，包括空腹及餐後血糖，最好是餐後1小時血糖。在患者對治療依從且安全的前提下，血糖目標值應控製得盡可能低。　

　　除自我血糖監測外，持續血糖監測（CGMS）是血糖監測方法的有益補充，可發現不可預知的低血糖或高血糖。　

　　對妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血紅蛋白（HbA1c）可作為孕期自我血糖監測的輔助手段，每4～8周進行規律檢測。　

　　專家解讀：臨床研究顯示，相對於餐前血糖而言，主要降低餐後血糖可更好地減少並發症，尤其是巨大兒誕生。研究提示，相對於餐後2小時血糖，良好地控製餐後1小時血糖，產科結局更好，孕婦也更願意接受餐後1小時血糖監測。　

　　第五屆國際妊娠糖尿病工作組提出，毛細血管血糖的“上限”治療目標值為空腹血糖5.0～5.5 mmol/L，餐後1小時血糖<7.8 mmol/L，餐後2小時血糖<6.7～7.1 mmol/L。　

　　英國國立健康與臨床優化研究所（NICE）建議，孕期空腹血糖應控製在3.5～5.9 mmol/L，餐後1小時血糖<7.8 mmol/L。　

　　最新加拿大糖尿病學會（CDA）建議，孕期空腹及餐前血糖應控製在3.8～5.2 mmol/L，餐後1小時血糖 應控製在5.5～7.7 mmol/L，餐後2小時血糖應控製在 5.0～6.6 mmol/L。　

　　目前，我國的標準為空腹血糖<5.6 mmol/L，餐前血糖<5.8 mmol/L，餐後2小時血糖<6.7 mmol/L。　

　　孕期生活方式幹預　

　　孕期營養　

　　所有孕婦應接受有關孕期營養的指導，糖尿病孕婦應獲得更多建議。對於孕前糖尿病患者，臨床醫生需要重新評價其孕前營養治療。所有營養治療建議應遵從個體化原則，並由專業營養治療師製訂。　

　　對於孕前應用胰島素的患者，其碳水化合物種類、數量、質量需要與胰島素劑型和劑量相匹配。對於正在將口服藥物治療換為胰島素治療，或正在應用胰島素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者，如飲食控製不充分，則需要碳水化合物選擇方麵的細致建議。　

　　專家解讀：由於孕期胰島素敏感性下降，以及胎盤的作用，隨著孕周的增加，胰島素劑量增加，臨床醫生需要對碳水化合物的數量及其分配做出及時調整，以滿足血糖控製需要。　

　　對於肥胖的GDM患者，將平時的能量攝入減少30%，並不會增加酮症發生或其他危害，建議攝入低升糖指數（GI）的食物，以減少GDM患者的胰島素用量，並且產科和胎兒結局不受影響。雖然母親肥胖可能與胎兒畸形相關，但不建議孕期婦女應用減肥食品。　

　　孕期運動　

　　中等量運動對妊娠婦女有益。孕前規律運動的女性發生GDM可能性相對較小。建議包括糖尿病患者在內的大多數孕婦每天進行不少於30分鍾的活動。鼓勵孕前運動的女性在孕期繼續運動，隻需要調整運動的強度和種類。　

　　專家解讀：運動可改善胰島素敏感性。對於孕期運動類型、頻率和強度尚缺乏有力證據。　

　　孕期胰島素應用　

　　胰島素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的選擇。人胰島素替代了高度純化的動物胰島素，目前人胰島素類似物有替代人胰島素的趨勢。　

　　人胰島素類似物――賴脯胰島素和門冬胰島素均不透過胎盤，孕期應用安全，已獲批準。但長效胰島素類似物――甘精胰島素和地特胰島素的孕期應用尚缺乏證據。　

　　孕期口服降糖藥應用　

　　專家解讀：孕期胰島素應用仍為主要治療方法。在一些經濟落後、無法應用胰島素的地區，應用口服降糖藥的潛在風險遠小於高血糖本身，或可為唯一選擇,但目前二者均未獲得孕期治療GDM或2型糖尿病的注冊適應證。我國目前尚無相關研究和指南，應謹慎應用。　

　　二甲雙胍 NICE和CDA均指出，二甲雙胍可用於治療GDM。NICE認為上述藥物可用於2型糖尿病妊娠婦女，但目前無注冊適應證。　

　　專家解讀：二甲雙胍可透過胎盤，但未見有致畸作用。二甲雙胍應用於GDM研究（MiG研究）證實，二甲雙胍可作為一些患者孕期控製血糖的選擇用藥。　

　　磺脲類藥物 NICE和CDA均指出，格列本脲可用於治療GDM（目前無注冊適應證），但也有報道稱，妊娠最後3個月的不良結局與應用格列本脲有關。　

　　專家解讀：前瞻性研究證實格列本脲基本不透過胎盤，可用於部分GDM患者。此後又有很多回顧性研究證實了格列本脲治療GDM的療效。　

　　其他製劑 理論上來說，氯茴苯酸類胰島素促泌劑可更好地降低餐後血糖水平，但缺乏回顧性或前瞻性研究。α糖苷酶抑製劑，尤其是不吸收的阿卡波糖，理論上降低餐後血糖有優勢，目前正在進行研究。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物孕期是禁忌的。　

　　聯合治療 MiG研究提示，二甲雙胍聯合胰島素治療可減少胰島素劑量。但是無論是二甲雙胍聯合胰島素還是二甲雙胍與格列本脲合用，在孕期都缺乏係統的研究。　

　　胎兒異常 2型糖尿病或多囊卵巢綜合征患者在懷孕時可能正在口服降糖藥物，尚無研究發現用藥後胎兒異常發生率增加。

　　該指南由IDF於2009年10月公布，從妊娠前、中、後3個階段描述了妊娠合並糖尿病的處理措施，並提出了標準保健建議。全文下載地址為http://www.idf.org/global- guideline-pregnancy-and-diabetes