一般情況
患者男性，39歲，因發現血糖升高3年，控製不佳1年，3月1日入院。自發病以來，一直服用格列美脲4 mg qd、阿卡波糖75 mg tid、吡格列酮30 mg qd、二甲雙胍0.5 g tid控製血糖。後因未嚴格控製飲食，近2年來血糖控製一般，1年前HbA1c為8%。之後門診隨診，血糖逐漸升高。既往高血壓史3年，痛風史1年，10餘年前曾行膽囊切除術。
查體
血壓140/82 mmHg，身高170 cm，體重85 kg，BMI 29.4 kg/m2，腰圍94 cm，臀圍90 cm，腰臀比1.04。
輔助檢查
FPG 11.02 mmol/L，負荷後0、0.5、1、2 h後胰島素濃度分別為9.51、22.70、24.09、17.89 mU/L；C肽濃度分別為0.78、0.86、1.16、1.27 nmol/L；HbA1c 9.1%；TG 322 mg/dl；TC 163 mg/dl；LDL-C 70 mg/dl；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）45 mg/dl，血尿酸264 μmol/L，尿糖（4+）、尿酮體（-）、24 h尿蛋白494 mg，血、尿皮質醇。B超提示脂肪肝。
診斷
T2DM、糖尿病腎病（Ⅲ期）？、肥胖症、高血壓2級（極高危）、血脂異常症、脂肪肝、痛風。
治療經過
患者基礎胰島素呈高分泌型，糖負荷後有胰島素分泌高峰，提示以胰島素抵抗為主。遂將二甲雙胍劑量增至1.0 g bid，繼續服用格列美脲、阿卡波糖、吡格列酮，加用利拉魯肽0.6 mg qd皮下注射。
3天後複診FPG 6.1 mmol/L、PPG 7.80-4.8-7.1 mmol/L，血壓136/80 mmHg。遂格列美脲減量為2 mg qd，其他治療不變。患者食欲略減退、但無惡心、腹脹。一周後調整利拉魯肽至治療劑量1.2 mg qd皮下注射，停用格列美脲及吡格列酮。利拉魯肽用藥4周時，患者自測FPG 6.0 mmol/L，PPG 6.6-6.1-6.3 mmol/L，囑阿卡波糖減量為50 mg tid，其他治療不變。8周後，患者一般情況良好，血壓120/80 mmHg；TG 187 mg/dl；TC 158 mg/dl；LDL-C 68 mg/dl；HDL-C 50 mg/dl；HbA1c 6.9%；FPG 6.02 mmol/L；PPG 7.80 mmol/L；24 h尿蛋白247 mg，肝、腎功能正常。體重較治療前減輕4.5 kg。
■ 討論
當前，隨著經濟發展和工業化進程的加速，糖尿病、肥胖、脂代謝紊亂、高血壓等非傳染性疾病的發病率日益升高，成為危害人類健康的無情殺手。有學者提出糖尿病是冠心病的等危症，而肥胖、脂代謝異常等代謝紊亂狀態又進一步加速了糖尿病、冠心病的發生發展。臨床實踐中發現，肥胖患者往往存在高胰島素血症、胰島素抵抗，使血糖控製更加困難。如果能在降糖同時減輕患者體重，將更有利於代謝狀態的改善，從而降低心血管事件發生風險，為患者帶來更多獲益。
GLP-1是一種內源性腸促胰素激素，具有多種生理作用，特別是葡萄糖濃度依賴性地促進胰腺β細胞分泌胰島素，同時葡萄糖濃度依賴性地抑製α細胞分泌胰高血糖素，從而安全有效地調節血糖水平。人GLP-1類似物利拉魯肽與天然GLP-1不同的是，其在人體中的藥代動力學和藥效學特點均適合每天一次的給藥方案，且具有更高的酶穩定性和較長的血漿半衰期，能夠以葡萄糖濃度依賴的模式刺激胰島素的分泌，同時降低過高的胰高血糖素的分泌。因此，當血糖升高時，利拉魯肽刺激胰島素分泌，並抑製胰高血糖素分泌。相反，在低血糖時，利拉魯肽能夠減少胰島素分泌，且不影響胰高血糖素分泌。利拉魯肽降糖機理還包括輕微延長胃排空時間，並且能通過增加飽腹感和減少能量攝入降低體重和體脂量。多項臨床研究顯示，利拉魯肽可同時降低患者FPG、PPG 及HbA1c水平，並具有改善胰島β細胞功能及減輕患者體重、降壓、調脂等多重效應。利拉魯肽減輕體重的作用有效並持久，與二甲雙胍聯用時效果更顯著。
本例患者較年輕，糖尿病病史3年，同時伴有腹型肥胖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、痛風多種代謝性疾病。發病以來，一直使用4種口服降糖藥治療，FPG、PPG 、HbA1c水平仍很高、未達到控製目標，尤其近1年來血糖控製日益不佳。因該患者明顯存在高胰島素血症、胰島素抵抗，在治療方麵，應主要針對這一病理生理缺陷。因而在生活方式幹預同時增加了二甲雙胍的劑量，並起始利拉魯肽治療。患者應用利拉魯肽後，血糖控製改善，FPG和PPG 水平均顯著降低，監測血糖情況調整用藥方案和劑量，遂逐漸減少直至停用磺脲類（格列美脲）及噻唑烷二酮類（吡格列酮）降糖藥物，減少α糖苷酶抑製劑（阿卡波糖）的劑量。2個月的治療過程中患者未發生明顯副作用，且體重減輕明顯，血壓、血脂也得到改善。
當然，作為新上市的降糖藥，利拉魯肽的遠期療效有待進一步觀察。
