病例 患者女，41歲，因“發現血糖升高1年，左足破潰1月餘”於1月4日就診入院。1年前確診“2型糖尿病”，因雙下肢水腫，尿蛋白3+，診斷“糖尿病腎病”，不規律口服降糖藥，血糖控製欠佳。1月前左足燙傷自行換藥後破潰，靜脈抗感染1周效果不佳，1月4日上午門診換藥時行足背部切開引流。無高血壓、冠心病、腦血管病、卒中等病史。體溫39.0℃ ，脈搏100次/分，呼吸19次/分，血壓140/80mmHg。雙下肢輕度水腫，左下肢為著，左足水腫，左足第1、3、5足趾蹠關節潰爛、第4趾壞疽，皮膚顏色發黑伴膿液溢出，有惡臭，足背外側緣有一長約3 cm×0.5 cm大小破潰，肌腱外露，雙足背及脛後動脈未觸及。
入院診斷為糖尿病足並感染（左，Wagner3級，TEXAS 4D）、2型糖尿病，糖尿病下肢血管病變、糖尿病腎病（IV期） 、糖尿病周圍神經病變。
入院初檢查
入院後處理及檢查結果演變
1月4日
入院後予靜脈抗感染（呱拉西林他唑巴坦3.75 g,Q8h 奧硝唑0.5 g,Q12h）、諾和靈R+N降糖治療。體溫有所下降，3日後複查血常規白細胞15.3×109/L，中性粒細胞77.0%，血紅蛋白95 g/L，血沉29 mm/h。
1月5日
行左足底切開、引流膿液，足底約2×0.5 cm縱向切口 ，可向下探及約2.5 cm。
1月9日
尿素氮5.99 mmol/L，肌酐182 mmol/L（平查）
白蛋白23.5g/L（入院未查）,總膽固醇4.0 mmol/L,甘油三酯1.73 mmol/L，HDL-C 0.82 mmol/L，LDL-C 2.44 mmol/L,
下肢MRA檢 查，應用釓噴酸葡胺注射液20 ml，提示雙小腿動脈多發狹窄，符合糖尿病足血管改變。
1月10日
尿素氮6.56 mmol/L，肌酐139 mmol/L（急查） 。
1月11日
行足竇道造影（泛影葡胺約5 ml），外用於創口竇腔內，未行其他造影劑檢查。
1月12日
脛神經阻滯麻醉下行糖尿病足清創截趾術，術中出血約100 ml，血壓波動於100-110 mmHg/60-70 mmHg,術後當天輸入液體約400 ml，包括10 g白蛋白，尿量不詳。患者術後血壓120/70 mmHg。
1月14日
患者出現呼吸困難，端坐呼吸，惡心、嘔吐，雙肺聞及濕音，雙下肢水腫。
血常規示白細胞16.7×109/L，中性粒細胞87.0%，血紅蛋白65.2 g/L 。
白蛋白31.3 g/L，尿素氮12.81 mmol/L，肌酐217 mmol/L，肌紅蛋白97.1 ng/ml（正常值0～70 ng/ml）。
肌鈣蛋白監測（正常值0-0.05 ng/ml）： 3:13 0.712 ng/ml 、 07:52 0.564 ng/ml、12:26 0.286 ng/ml、18:06 0.411 ng/ml。
血氣分析示pH值7.41、氧分壓54 mmHg。
心電圖示竇性心動過速（心率110次/分），肢導低電壓，ST-T改變（II、III、aVF、V4～6導聯ST段壓低0.05～0.15 mV, I、aVL、II、III、aVF、V4～6 導聯T波倒置或低平）。
床旁胸片示雙側胸腔積液，右側為著，右肺下野及雙肺心影後可疑淡片影，臥位心影增大。
心髒B超示坐位背部，雙側胸腔間隙斜切第7肋以下均可見液性暗區，最大間距分別為：右側8.7 cm，左側7.3 cm。
予擴冠、利尿、強心（小劑量西地蘭分次靜推）、補充血容量、糾正低蛋白、胸腔閉式引流、加強抗感染（美羅培南）等治療。
2月4日
肌酐100 mmol/L （平查）；
2月9日
血常規示白細胞6.2×109/L ，中性粒細胞47.0%，血紅蛋白111 g/L。
尿素氮6.94 mmol/L，肌酐52 mmol/L ，當日急查尿素氮8.81 mmol/L，肌酐112 mmol/L。
3月6日
尿素氮6.94 mmol/L，肌酐52 mmol/L（平查）
心髒彩超示左房前後徑4.1cm 左室前後徑5.2cm ，左房室大，室壁厚度正常，收縮運動普遍減低，左室下壁及室間隔近心尖段顯著；舒張期二、三尖瓣上可探及少量反流信號、二尖瓣口血流頻譜E/A<1，LVEF正常（46%）。
4月16日
尿素氮8.52 mmol/L，肌酐54 mmol/L （平查）。
專家討論
急性腎損害緣於糖尿病腎病？感染？兩者兼有？
解放軍總醫院腎髒內科程慶礫教授：該病例臨床情況複雜，先應明確診斷。患者入院時腎功能正常，入院後血肌酐增高，似乎可考慮為“醫院內獲得性急性腎損傷”，但病曆顯示患者除糖尿病足感染之外，無膿毒血症證據（僅發熱，血培養陰性），無低血容量表現，無腎後梗阻臨床證據，抗生素劑量在合理範圍內，未使用腎毒性藥物，未經靜脈使用含碘對比劑，糖尿病足清創手術中雖血壓較平時一過性降低，但平均動脈壓仍維持在80 mmHg以上。因此，沒有任何引起“醫院內獲得性急性腎損傷”病因。此外，患者糖尿病病史和病程不清楚，因此，診斷“糖尿病腎病”似乎無確切證據（如不能行腎穿刺，至少應行眼底視網膜血管檢查）。
考慮患者是在糖尿病足嚴重感染後出現蛋白尿、血尿和急性腎損傷，因此，診斷不能除外“感染後急性腎小球腎炎”。患者清創術後感染逐漸控製，血肌酐逐漸恢複，這些也支持以上診斷，如有腎穿刺病理結果就能明確診斷。
感染後急性腎小球腎炎在既往臨床認識中僅局限於“鏈球菌感染後急性腎小球腎炎”，兒童和老年患者多見。近年研究發現葡萄球菌、革蘭陰性杆菌、病毒等感染同樣會引起感染後急性腎小球腎炎，臨床表現類似於“鏈球菌感染後急性腎小球腎炎”，最重要的治療措施是盡快控製感染。
北京大學第一醫院心內科 許玉韻教授：總體評估患者病情（危險度）是成功診療關鍵。患者係糖尿病並發全身微血管病變：① 腎病變（大量蛋白尿、紅細胞增多）；② 腦微血管受累眼底改變（滲出、大量出血及棉絮斑塊等）；③心功能改變（心髒超聲示左房大、左室舒張末內徑4.7～5.2 cm、室間隔和下壁鄰近心尖部階段性收縮功能減低、LVEF由59%下降至46%，E/A<1隻能粗估有1～2級舒張功能不全、心肌缺血損傷（ST段改變、肌鈣蛋白升高），清創術後出現急性EF值保留的左心功能衰竭；④外周血管病變和外周神經病變。
[未完待續，接《攔截糖尿病腎病骨牌效應2》]
