兩年前一項報告中，柯裏（Currie）等人通過英國全科醫學數據庫獲取了27965例口服多種降糖藥及20005例初始口服降糖藥隨後胰島素治療的糖尿病患者信息，隨訪5年發現，死亡率最低的是平均糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%的患者，HbA1c平均值高於或低於這個數值都與存活率低相關。特別是胰島素治療的患者，HbA1c10.5%或6.0%患者死亡率幾乎是HbA1c7.5%患者的2倍。

　　近期發表了兩項結果相似、糖尿病伴腎功能不全患者的流行病學研究。① 舒羅（Shurraw）等人的研究：在23296例腎小球濾過率（GFR）＜60 ml/分·1.73 m2的患者中，盡管終末期腎病（ESRD）進展加劇隻發生在HbA1c＞9%的患者，但HbA1c＞8%或＜6.5%的患者存活率都較低。② 裏克斯（Ricks）等人的研究：在54757例持續血液透析患者中，與HbA1c7%~ 7.9%的患者相比，HbA1c≥10%或≤5%的患者死亡率分別高出19%、35%。

U形曲線的生物學意義

　　盡管吸煙者與非吸煙者在體質指數（BMI）和死亡率之間的差異（吸煙者在BMI較低時死亡率較高，而非吸煙者在BMI較高時死亡率較高）引出了低體重的影響是疾病所致假說，但對肥胖與疾病關係的理解也由此受阻。有研究排除了吸煙者、飲酒者及被診斷疾病的人群，但仍提示較低/較高體重人群的死亡率都更高。存在類似U型曲線的報告包括血壓、飲酒量、空腹胰島素以及睡眠時間。

　　因糖尿病患者HbA1c控製至低水平(非糖尿病人群正常水平)與不良預後相關，那麼U型曲線是否意味著2型糖尿病患者最好將HbA1c控製在一個適度升高水平？抑或該效應是由造成HbA1c水平降低以及不良預後的混雜因素所致？

如何評估HbA1C與預後

　　隨疾病進展，高血糖與預後的一致性可能減弱。在Shurraw的研究中，隻有GFR>40 ml/分·1.73 m2的患者HbA1c與進展至ESRD顯著相關，且基線GFR水平越高、相關性越明顯。可能是因為並發症進展到某種程度時就不能從改善血糖中受益，此時強化降糖隻會使低血糖危害可能性更大。

　　另外，Ricks的研究顯示，可用HbA1c解釋的血糖變化僅＞1/3，低血糖與死亡率的關係弱於低HbA1c與死亡率的關係。這可能是因為HbA1c並不足以精確反映全部血糖狀態，尤其是腎功能不全或貧血患者HbA1c更容易被誤讀。要知道，約20%糖尿病患者測出的HbA1c與來自平均血糖中的HbA1c預測值相差＞1%。

　　■結語

　　U形曲線現象是否暗示控製糖尿病患者血糖至正常水平是一種誤導？對此目前尚無定論，但對那些相對早期的糖尿病患者而言，我們應繼續優化血糖控製，防止並發症發生，同時確保避免治療帶來尤其是與低血糖相關的不良反應。

　　[本文經威立-布萊克威爾（Wiley-Blackwell）授權譯自Bloomgarden ZT and Drexler A. Is there a U-shaped curve of A1c versus mortality? J Diabetes 2012，4：107-108.]

　　■對話作者

個體化評估HbA1c

　　□本報記者 張致媛

如果U型曲線被證實，HbA1c控製目標是否會升高

　　在概念上很難理解，對非糖尿病人群而言正常的血糖水平為什麼在糖尿病人群中會（直接）引起不良的後果。不過，重要的是要認識到，隨疾病進展，高血糖與預後的一致性可能會減弱。換言之，對於那些病情較重、控製HbA1c水平至正常不大可能使疾病好轉且不良轉歸風險增加的患者，其最佳HbA1c應設在輕度升高水平，約為7.5%。

如何客觀評估HbA1c水平才能減少誤讀

　　評估具體患者HbA1c的方法是同時測定患者血糖水平。

　　腎功能不全與貧血都可導致HbA1c與平均血糖之間的關係出現變化，同時還有大量的遺傳因素及其他因素也可以影響兩者關係。

除血糖之外，還有哪些因素可能會影響糖尿病患者預後，如何預測患者預後

　　有大量可能會影響糖尿病預後的因素，包括血壓、血脂、腎功能、既往動脈粥樣硬化疾病、吸煙、抑鬱症/焦慮症以及社會支持情況。

　　目前已有許多方法通過這些因素來預測糖尿病患者預後情況，但是，我們還不能夠確定這些模型是否最適於評估糖尿病患者的治療。