病例概述
患者男性，58歲，因“血糖升高8年，加重1年”入院 。
現病史 患者8年前被診斷為2型糖尿病(DM)，給予生活方式幹預，但血糖控製不佳。4年前開始服用格列齊特緩釋片60 mg/d，之後劑量逐步增至120 mg/d，1年前開始加服二甲雙胍500 mg/d。平時空腹血糖（FPG）控製在8~9 mmol/L，餐後2小時血糖（2hPG）控製在12~14 mmol/L，最近一次實驗室檢查結果顯示糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.2%。4年內患者體重由80 kg增至86 kg （身高175 cm）。
既往史 有高血壓病史10年，長期服用厄貝沙坦80 mg/d，目前血壓控製穩定。患高膽固醇血症6年，服用辛伐他汀20 mg/d。2年前發生急性心肌梗死，當時行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。
家族史 父母和1個哥哥患糖尿病。
實驗室檢查 HbA1c 8.2%，FPG 8.4 mmol/L，2hPG 14 mmol/L。空腹C肽水平1.25 ng/ml（正常值 0.82~2.50 ng/ml），餐後30分鍾C肽水平1.98 ng/ml，餐後120分鍾C肽水平2.46 ng/ml。血肌酐 60 μmol/L，總膽固醇（TC）4.8 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 1.09 mmol/L，甘油三酯（TG）2.56 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 2.3 mmol/L 。
思考
患者已經使用了最大劑量的磺脲類藥物，但血糖水平控製不佳，且患者存在伴有心血管疾病、服藥後體重增加等情況。該怎樣在保證有效降糖的同時，減輕患者體重，降低心血管不良事件發生率呢？
警惕糖尿病伴心血管疾病的情況
該患者有糖尿病史8年，體型肥胖，且伴高血壓、高膽固醇血症和急性心肌梗死術後等病史。
盡管患者已使用最大劑量磺脲類藥物，其空腹胰島素水平尚在正常範圍內，但餐後胰島素水平升高不明顯。
慎用可能造成患者體重增加的治療
胰島素分泌缺陷和（或）胰島素敏感性降低是2型糖尿病患者的基本病理生理特征，聯合治療的理論基礎是從病因、病理生理機製入手全麵控製FPG和餐後血糖（PPG）。補充外源性胰島素可有效控製血糖，但胰島素的使用可能會造成患者體重增加。
2型糖尿病伴肥胖患者常有胰島素抵抗，在目前常用的口服降糖藥中，噻唑烷二酮類藥物是胰島素增敏劑，可改善胰島素抵抗，但可能引發水腫和體重增加等不良反應，且原有心血管疾病的患者須慎用。第3代磺脲類降糖藥物（格列美脲）也有部分改善胰島素抵抗的作用，但其也可能造成患者體重增加。
強化治療存在爭議
2008年報告的控製糖尿病心血管風險行動（ACCORD）研究中應用了強化降糖治療，比較強化降糖和標準降糖治療的效果，結果顯示強化降糖治療組患者的死亡率顯著增加，該研究也因此被迫提前終止。
進一步研究分析顯示，強化降糖組患者治療後，體重平均增加3.5 kg，其中體重增加超過10 kg的患者比例為28％，而標準治療組患者體重無明顯變化。此外，在該研究中，強化降糖組患者低血糖發生率顯著高於標準治療組。
專家推測，此研究中強化降糖治療導致死亡率增加可能與治療過程中患者體重增加和低血糖發生率增高相關。故在糖尿病治療過程中須注意控製患者的體重和避免低血糖事件的發生。
優化後的治療方案
在本病例中，患者停用格列奇特之後，改用二甲雙胍每次1000 mg ，每天2次，並在睡前加用甘精胰島素16 IU/d，1周後增至22 IU/d。患者接受二甲雙胍聯合胰島素治療4周後，複查血糖結果為：FPG 5.8 mmol/L，2hPG 9.6 mmol/L，維持此劑量繼續治療8周後，複查HbA1c降至7.1%。治療過程中患者偶有胃腸道不適，未發生低血糖事件。12周隨訪時發現其體重降至80 kg，且患者對治療效果滿意。
分析該患者的治療，二甲雙胍與胰島素聯合使用不但能進一步降低血糖和減少胰島素的用量，且可持續改善患者體重，更重要的是，兩者聯用還可降低大血管事件的發生率，對於改善患者預後非常重要。
降糖的同時要減少心血管不良事件
有數據表明，一半以上的糖尿病患者合並心血管疾病，因此，在降糖的同時，務必要考慮到能夠同時減少心血管不良事件。2008年英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的最後10年隨訪證實使用二甲雙胍強化治療，對減少患者的大血管並發症及死亡風險具有後續效果。
二甲雙胍對心血管的保護作用是多方麵的，通過胰島素增敏作用降低血糖，還可改善胰島素抵抗所致的許多異常，從而防止和延緩動脈粥樣硬化進程，降低心血管疾病的發病率和死亡率，改善心血管事件結局。
降糖治療也應考慮有效控製體重
2型糖尿病患者多為體重超重的患者，而超重不僅影響降糖治療效果，而且增加心腦血管疾病的發病風險，因此在控製血糖的同時，應該讓患者通過生活方式控製體重，必要時加用雙胍類降糖藥等藥物治療。
在本例病例中，患者接受了二甲雙胍聯合胰島素治療，這是由於外源性胰島素的使用補充了2型糖尿病患者自身缺乏的胰島素，而二甲雙胍能改善胰島素抵抗，不同作用機製的藥物聯合使用有增強療效的作用。
雖使用胰島素常導致患者體重增加，但二甲雙胍可控製體重，聯合使用減少體重增加和心血管疾病發生風險，從而降低大血管並發症的風險，降低死亡率。
降糖同時務必要降低低血糖風險
目前提倡的糖尿病治療為個體化治療，最大限度地降低低血糖風險等並發症。
在本例病例中，醫生給予二甲雙胍與胰島素聯合使用，能夠確保同等降糖效果的同時減少低血糖的發生。
臨床所用的主要口服抗糖尿病藥與胰島素的聯合應用均有相關研究，結果提示，使用胰島素的同時繼續二甲雙胍治療是合理的，還有長期研究也證實兩者聯合使用可使血糖得到持續改善。
