衰老與每個人息息相關，今年世界衛生日主題是“老齡化與健康”。據世界衛生組織統計，到2050年，60歲以上老人將達20億，其中80%生活在發展中國家。衰老增加糖尿病、癌症、癡呆及精神疾病等慢性病風險。本專題通過4個老年慢性病患者的典型病例及專家點評，幫助讀者了解應如何關懷和處理其常見的“小問題”。
Step1 M先生的病情介紹
患者M先生，68歲，近期被診為雙肺非小細胞肺癌伴淋巴結轉移，因谘詢2型糖尿病治療就診。
病史患者進食良好並可自由活動，但活動時出現疲勞和氣促。由於 M先生目睹了配偶4年前死於腫瘤前所經曆的一切，故選擇接受臨終關懷。其女兒建議，嚴格控製糖尿病，但其子認為，可任意進食並停用不必要藥物。患者考慮隻要病情變化不影響生活質量，最大程度減少用藥和血糖監測。目前患者低糖飲食，每周檢測血糖2次（血糖90~130 mg/dl），並服用二甲雙胍（1000 mg, 2次/日）和格列吡嗪（5 mg, 2次/日）。
體檢患者體型偏瘦，生命體征正常。除左肺中葉呼吸音降低外，肺部呼吸音正常，無幹濕公式音。其他體檢無特殊。
診斷評估檢查示甲狀腺指標、全血細胞計數和綜合代謝指標正常。糖化血紅蛋白7.4%。
Q1：目前M先生的糖尿病管理方案是什麼？
A 指導M先生每日3餐前監測血糖
B 停止M先生的口服降糖藥物，改為胰島素治療
C建議M先生，可以進食任何想食用的食品，因為其希望得到臨終關懷
D 與M先生溝通，其糖尿病治療方案可能發生改變，因其患有腫瘤的緣故
討論：晚期疾病中的糖尿病管理
避免短期並發症 對於該患者，嚴格控製血糖以預防糖尿病遠期影響已無關緊要，但避免短期並發症對維持生活質量具有重要意義。
醫生應告知患者及家屬在下述情況下呼叫醫療小組：空腹血糖>250 mg/dl，以及出現尿頻、煩渴、意識模糊、眩暈、顫抖或感覺不適。若患者血糖<80 mg/dl、出現食欲減退或惡心和嘔吐，應停用降糖藥並呼叫醫生。
無須增加血糖檢測頻率和胰島素治療該患者無須更頻繁的監測血糖，除非出現血糖水平不穩定的現象。由於患者血糖控製處於可接受水平，並且能夠口服藥物，因此無須改用胰島素治療。醫生須告知患者，任意進食可致嚴重高血糖，引發症狀性脫水或糖尿病酮症酸中毒，但在監測血糖同時允許患者適度自由進食十分合理。
製定合理的血糖目標值避免低血糖是所有糖尿病患者的主要關注事項。此外，腎葡萄糖閾值為180 mg/dl，血糖高於此閾值可導致糖尿、滲透性利尿和脫水；目前認為糖尿病可引發症狀的血糖水平為250 mg/dl。在決定是否對空腹血糖為180~250 mg/dl進行治療時，醫生應與患者討論。
放化療對血糖的可能影響若患者選擇繼續治療癌症，則須加強血糖監測以及醫療小組照護。放化療可引起惡心、嘔吐和食欲不佳，並可導致低血糖。化療還可增加患者易感染性並影響肝功能，故需要調整降糖藥物。（Q1答案為D）
Step2 病情進展
1個月後，患者女兒告知醫生，患者進食顯著減少，並且每日大部分時間為臥床或靜坐。患者空腹血糖為80 ~100 mg/dl。當患者血糖水平為74 mg/dl時，其家人依據醫生建議，於1周前停用格列吡嗪，並每日監測血糖水平。患者目前無其他症狀。
Q2：M先生下一步的最佳治療方案是什麼？
A 停止二甲雙胍治療，之後1周，每日1~2次監測血糖
B 停止使用所有的糖尿病藥物和血糖監測
C 改為胰島素治療，每日4次監測血糖水平
D 與M先生及家屬討論管飼，以改善營養狀態
討論：後續治療方案
基於上述病情變化，該患者可能無須任何藥物治療，即可將空腹血糖維持在80～250 mg/dl，因此下一步最佳措施考慮停用二甲雙胍。這對最大程度降低藥物不良反應風險很重要。停藥後短期內，應適當增加血糖監測頻率，以確認患者未出現顯著高血糖。若患者血糖保持在80~250 mg/dl，則可考慮將空腹血糖檢測頻率調整至每周2次或在症狀出現時按需檢測。如果患者在未服用二甲雙胍時空腹血糖升至250 mg/dl，可考慮選擇胰島素治療，但胰島素治療需要頻繁監測血糖，增加患者及家屬負擔。因此，首先應監測血糖水平，以評估上述治療措施是否為必須。（Q2答案為A）
Step3 隨訪結果
停用二甲雙胍治療後，該患者空腹血糖水平在80～200 mg/dl。患者決定僅在症狀出現時檢測血糖，患者及家屬已充分了解嚴重高血糖風險。其後數月，患者偶爾檢測血糖，並且空腹水平很少高於250 mg/dl。患者於診斷癌症5個月後安靜離世。（本病例及處理摘自medscape網站）
■專家點評
姑息醫學
——不僅是治療，更是對生命的敬畏和尊重 北京同仁醫院內分泌科 袁明霞
臨終關懷的概念早已存在，現代臨終關懷理論與實踐是在對惡性腫瘤患者的護理過程中形成和發展起來的。但目前已經不僅僅局限於惡性疾病範疇，在臨終關懷治療中也有相當數量合並糖尿病的患者。在臨終關懷的早期，患者可能存活數年，理所當然應對糖尿病進行常規治療。然而，當疾病進展較快，預期壽命較短時，預防糖尿病的慢性並發症就顯得不那麼重要。這時應重點防止出現糖尿病急性並發症和導致痛苦的症狀。
在生命終末階段，對於糖尿病症狀的治療是臨終關懷的一個關鍵問題，防止低血糖而又不導致高血糖非常重要。2009年《新英格蘭醫學雜誌》發表的研究顯示, 應對危重患者的血糖水平進行適度控製,目標範圍為7.8～10 mmol/L。美國內分泌醫師學會和美國糖尿病學會聯合發表了住院患者的血糖控製共識，其中建議對臨終患者和患多種嚴重疾病者，血糖控製不應過於嚴格。
在臨終關懷中，糖尿病的治療目標隨著患者疾病和預後的變化而改變。對於防止糖尿病慢性並發症的要求降低，避免糖尿病急性期並發症和緩解症狀則占了主導地位。中國2型糖尿病防治指南亦指出，對於兒童、老年人、預期壽命較短以及合並嚴重急、慢性疾病等患者，血糖控製目標宜適當放寬，但是應避免出現急性高血糖症狀或相關並發症。
為了更好達到這個目的，需要謹慎和全麵的治療方案。多方專業人員小組（包括糖尿病專業護理人員、臨終關懷人員、糖尿病專家和其他醫生) 的配合非常重要。同時，加強對患者與家屬的宣教與及時溝通討論更是十分必要。治療中的各個方麵，如飲食控製程度、血糖監測頻率、口服藥物或者胰島素的治療選擇，以及藥物相互作用等，都要進行風險獲益評估，更要充分考慮到患者本人的意願。臨終關懷中的糖尿病治療有其特殊性，這不僅是治療措施，更是一種態度，是對生命的敬畏和尊重。
