病曆摘要

　　主訴及病史 患者女性，29歲，因“妊娠早期發現血糖升高1日”就診於本衛生服務中心。

　　患者1天前接受妊娠7周檢查，發現空腹血糖14. 6 mmol/L，1年內體重減輕10 kg。無明顯多飲多食多尿，無視物模糊，喜飲含糖飲料。

　　既往史 否認糖尿病、高血壓及血脂異常病史。

　　查體 身高159 cm，體重67 kg，體質指數（BMI）26.51 kg/m2，血壓120/80 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性音，心率109 次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常。

　　輔助檢查 空腹血糖（FPG）11.7 mmol/L，餐後1小時血糖22.2 mmol/L，餐後2小時血糖16.6 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）10.3%，空腹C肽水平2.84 ng/ml（正常值2~2.5 ng/ml），空腹胰島素15.5 μIU/ml（正常值5.5~9.5 μIU/ml），尿白蛋白排泄率（UAER）15.17 μg/min。

　　初步診斷 糖尿病合並妊娠

　　治療 ① 健康宣教，舒緩心理壓力；② 詳細而具體的飲食指導，開始禁食水果、甜食及含糖飲料，較嚴格的控製飲食，血糖達標後逐漸調整飲食，兩餐之間可進食水果；③ 運動計劃，堅持每天行走30~60 min，並囑咐避免摔跤；④ 胰島素強化治療：予胰島素早、中、晚餐前各8 U（餐前30 min皮下注射）；胰島素8 U，晚10點皮下注射；⑤ 監測血糖：購置血糖儀，每日在家中監測7點血糖。

　　隨訪 經過上述處理，1周內患者血糖明顯下降，空腹血糖為5.4~6.0 mmol/L，餐後2 h血糖5.7~6.0 mmol/L，情緒明顯好轉，3個月之後複查糖化血紅蛋白5.7%。

　　妊娠34周，血糖略升高：空腹血糖6~7 mmol/L，餐後血糖7.0~8.5 mmol/L，調整早餐前胰島素用量至10 U。妊娠38周因胎膜早破，入院接受剖宮產手術，娩出1名健康女嬰，體重4050 g。女嬰出生情況良好，為避免低血糖，予葡萄糖水喂服，42天新生兒體檢均正常。患者產後仍須接受胰島素治療，胰島素用量減至每日20 U。

　　該例患者妊娠前未測血糖，產後血糖仍高於正常，須接受胰島素治療。胰島素用量較妊娠期減少，改為每日20 U，2次/日（餐前皮下注射），故確診為糖尿病合並妊娠。

　　      

妊娠合並糖尿病概念的變化

　　2007年中華醫學會婦產科學分會產科學組及中華醫學會圍產醫學分會全國妊娠合並糖尿病協作組公布《妊娠合並糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》。該指南指出，妊娠合並糖尿病包括在原有糖尿病的基礎上合並妊娠（糖尿病合並妊娠）和妊娠期糖尿病（ GDM ）。GDM指妊娠期首次發生或發現的糖尿病， 包含妊娠前已患糖尿病但妊娠期首次被診斷的患者。

　　2011年我國衛生部頒發《妊娠期糖尿病行業診斷標準》，將GDM定義修改為妊娠期發生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。

　　診治標準及產後隨訪

　　診斷

　　糖尿病合並妊娠 妊娠前未接受過血糖檢測， 妊娠期有多飲、多食、多尿， 體重不升高或下降， 伴血糖明顯升高等症狀和體征時，應高度懷疑為妊娠前已患糖尿病， 待產後行血糖檢查以明確診斷。

　　妊娠期糖尿病 符合下列標準之一， 即可診斷: ① 2 次或2次以上的FPG≥5.8 mmol/L（105 mg/dl）；② 葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2 項達到或超過標準。

　　治療

　　妊娠期治療原則 飲食控製， 並監測FPG 及餐後2 h血糖， 血糖仍異常者， 收入院治療。

　　飲食控製 妊娠期間的飲食控製標準為，既滿足妊娠婦女及胎兒的能量需求， 又嚴格限製碳水化合物攝入量， 將血糖維持在正常水平， 且不發生饑餓性酮症。

　　胰島素治療 根據血糖結果， 並結合妊娠女性個體對胰島素的敏感性， 合理應用胰島素。妊娠期血糖的理想水平控製標準見表。

　　GDM產後隨訪

　　所有GDM患者產後應檢查空腹血糖， 空腹血糖正常者產後6~ 12周行口服75 g OGTT檢查， 根據血糖水平， 明確最終診斷。

　　

■ 鏈接

　　妊娠期糖尿病診斷標準的變遷

　　既往推薦的GDM篩查時間和方法

　　妊娠早期無糖尿病的所有中高度GDM風險的妊娠女性，應於妊娠24~28周接受GDM篩查。篩查方法包括兩步法（50~100 g OGTT）和一步法（100 g OGTT）。GDM低風險人群無需接受篩查。

　　ADA更新的GDM篩查和診斷標準

　　IADPSG建議 高血糖與妊娠不良結局研究（HAPO）顯示，即使血糖水平在正常範圍的妊娠女性，大於胎齡兒、剖宮產、新生兒低血糖、高胰島素血症等的發生風險亦隨血糖水平的升高而增加。根據HAPO研究結果，國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）於2008~2009年推薦GDM的診斷切點為：空腹、服糖後1 h或服糖後2 h的血糖水平分別為5.1 mmol/L、10 mmol/L以及8.5 mmol/L（即92 mg/dl、180 mg/dl和153 mg/dl），有一項升高即可診斷為GDM。

　　GDM診斷指南更新 鑒於上述原因，美國糖尿病學會（ADA）於2011年更新了GDM診斷指南，內容包括：具有高危險而未診斷過2型糖尿病者，在妊娠早期根據標準OGTT進行診斷篩查；非高危而未診斷過2型糖尿病者在妊娠24～28周行一步法（75 gOGTT）篩查，任何一點血糖異常即診斷GDM；具體血糖診斷切點為空腹血糖≥5.1 mmol/L（92 mg/dl）、餐後1 h血糖≥10.0 mmol/L（180 mg/dl）、餐後2 h血糖≥8.5 mmol/L（153 mg/dl）。

　　2011年更新的中國妊娠期糖尿病診斷標準

　　2011年我國衛生部頒布《妊娠期糖尿病行業診斷標準》，並於12月1日實施。GDM定義修改為妊娠期發生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。

　　糖尿病合並妊娠診斷 符合下列條件之一者診斷為糖尿病： HbA1c≥6.5%；FPG≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）；伴典型的高血糖或高血糖危象症狀，同時任意一次血糖≥11.1 mmol/L。如果沒有明確的高血糖症狀，則患者須在另一天複查。

　　GDM診斷的一步法 不必行50 g OGTT檢查，妊娠24~28周直接行75 g OGTT。一步法適用於有GDM高危因素的妊娠女性或有條件的醫療機構。

　　GDM診斷的兩步法 第1步檢查空腹血糖，如果空腹血糖≥5.1 mmol/L，則診斷GDM；若 FPG為4.4 ~5.1 mmol/L，則接受第2步，即 75 g OGTT檢查。若OGTT結果異常，則診斷為GDM。

　　另一種方法為，第1步檢測50 g OGTT，結果異常者接受第2步檢測。如果患者50 g OGTT血糖≥11.1 mmol/L，則檢測FPG，FPG異常者則診斷GDM；若FPG結果正常，盡早行75 g OGTT檢查，空腹、服葡萄糖後1 h和服葡萄糖後2 h中的任意一點血糖值異常的患者，均應診斷為GDM。