【提要】肥胖是T2DM發病與進展的主要驅動因素，是目前T2DM患病率明顯增高的最主要原因。但生活方式幹預法控製體重已被證明效果並不理想。近年來，循證醫學證據表明，減重手術對T2DM具有明確的預防和長期緩解作用，且具有成本效益（cost-effective）。2004年一項薈萃分析顯示，減重術後糖尿病完全緩解率（HbA1c<6%，FBG等在正常範圍內）高達76.8%，HbA1c降幅達到2.4%，FBG下降3.9 mmol/L，高脂血症、高TC血症、高TG血症改善率分別為83%，86%，92%，死亡率下降14%，患者胰島β細胞的功能在減重手術後可以恢複。有研究顯示術後胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌明顯增加，但這可能隻是機製之一。自2008年始，減重手術治療糖尿病受到國際上各相關學術組織和醫療中心的重視，相關指南或共識陸續被製定和發表。中華醫學會糖尿病學分會也與中華醫學會外科學分會就減重手術治療糖尿病撰寫了《手術治療糖尿病專家共識》（以下簡稱《共識》）。目前對於BMI≥35 kg/m2的T2DM患者，減重手術是公認的合適選擇。減重手術應該是和胰島素的發現具有同樣劃時代意義的治療糖尿病的方法。通過對減重手術治療T2DM機製的研究將最終引發T2DM藥物治療研發的重大突破。

　　【關鍵詞】糖尿病，2型；減重手術；肥胖

　　肥胖是一種現代生活方式病。隨著經濟的發展與現代生活方式的改變，不論在發達國家還是在發展中國家，肥胖都成為了日益嚴重的公共衛生問題。肥胖是T2DM發病與進展的主要驅動因素，是目前糖尿病患病率明顯增高的最主要原因。但是，生活方式幹預的方法來控製體重已被證明效果並不理想。有臨床試驗顯示，在前8周采用強化的運動療法可見體重明顯下降，但8周以後幾乎所有的運動療法帶來的體重下降都有反彈，這也是大家公認的體重控製中的現象，很難有好的方法能夠使體重得到長期控製。DPP（糖尿病預防計劃，Diabetes Prevention Program）研究顯示，通過強化運動等生活方式幹預，包括飲食控製和運動（由專業的營養師、運動治療師、醫生和教育者共同管理糖尿病前期患者），可以看到生活方式幹預組體重明顯下降約7 kg，4年間，早期獲得的體重明顯下降趨勢，在第4年隻下降了4 kg。因此，即使在非常規醫療環境下的臨床試驗中，體重控製也是非常難的。

　　一、減重手術及其益處

　　1995年發表於《外科學年鑒》雜誌的一篇題為《誰會想到手術是治療2型糖尿病的最有效方法》的文章引起了人們的關注。該文提及可能會用於治療T2DM的減重手術（也稱代謝手術），術式包括胃束帶術、胃減容術、胰膽分流術和胃旁路術。這些手術方法都是外科醫生設計用來減輕體重的方法，所以一般稱之為“胃減重手術”。後來因為這些手術逐漸能改善代謝，也有人稱之為“代謝手術”，但術式相同。

　　最早的SOS隊列研究（瑞典肥胖隊列研究）顯示，與生活方式幹預不同，胃旁路手術使受試者的體重在術後24個月下降近35%，15年長期隨訪結果同樣令人滿意，不同減重手術都能使體重明顯下降並得到維持，特別是胃轉流手術，可以使體重長期維持在減少30%的水平，與未接受手術幹預的患者相比，這是非常明顯的差異。這種長期的體重變化，一方麵從肥胖患者來講，和沒有接受過手術的患者相比，新發糖尿病的發生率明顯下降；另外，對於已經患糖尿病的患者，可以看到糖尿病得到長期緩解。這些證據都表明，減肥手術對T2DM具有明確的預防和長期緩解作用。

　　2004年發表於《美國醫學會雜誌》（JAMA）的一篇納入136項減重手術研究，涉及約2200例接受介入治療的患者的薈萃分析顯示，所有減重手術使受試糖尿病患者體重平均下降近40 kg，其中胃減容術、胃旁路術和膽胰分離術後體重下降更加明顯。另外，術後糖尿病完全緩解率（HbA1c<6%，FPG等都在正常範圍內）高達76.8%，HbA1c降幅達到2.4%，FPG下降3.9 mmol/L。此外，減重手術對高脂血症的改善率為83%，對高TC血症改善率為86%，對高TG血症的改善率為92%，胃旁路術後改善率更高。術後高血壓完全緩解（勿需服用降壓藥，血壓仍維持在正常範圍內）率達到65%，其中胃轉流術高血壓改善率達到75%。另外，睡眠呼吸暫停綜合征總的完全緩解率接近87%。這些一方麵是改善血糖，其他是改善大血管危險因素，而最重要的、最硬的終點是死亡率。在該項SOS隊列研究中，與符合減重手術條件但未接受該手術的患者相比，接受手術治療的患者死亡率下降14%，這是在任何一項針對肥胖及糖尿病的臨床試驗中很難看到的死亡率改善的情況。已知有關降糖治療的薈萃分析沒有顯示出降糖治療具有能夠改善死亡率、改善大血管病變的作用。

　　從衛生經濟學角度分析，與常規治療相比，減重手術可以節省糖尿病患者長期治療的花費，具有成本效益（cost-effective）。對於新診斷的糖尿病患者，采用胃束帶術，不但能夠節約費用，還能提高質量調整生命年（QALY，指將不同生活質量的生命年數換算成生活質量相當於完全健康的人的生存年數），對於那些已經患有糖尿病和新增糖尿病患者，采用其他手術治療也是非常具有成本效益的。雖然減重手術本身和圍手術期的治療比較昂貴，但長期看來還是值得的。

　　二、減重手術治療糖尿病的機製

　　有人認為減重手術是減重，體重下降之後糖尿病才逐漸得到了緩解。確實在臨床試驗中看到，患者在明顯的體重下降之後，不但可以預防糖尿病，也可以使得糖尿病得到改善，但是，減重手術的效果和減重本身並沒有非常明確的關係。

　　一項研究顯示，T2DM患者接受減重手術前的體重是151 kg，術後1周是146 kg，術後4周是137 kg，接受減重手術後BMI由54.6 kg/m2下降至48.9 kg/m2（術後4周），仍在“肥胖”範疇。然而，這些患者FPG由7.9 mmol/L下降至5.9 mmol/L（術後1周）和4.8 mmol/L（術後4周）。如果對這些患者隨訪3個月，很多患者的HbA1c 會降至6%以下。在這裏，看到一個非常有趣的現象，我們平常認為的因為肥胖所導致的血糖代謝紊亂，實際上和肥胖的程度並沒有明顯的關係，以致讓人質疑，肥胖可能是某種標識而不是病因，我們隻是通過肥胖的標誌物看它的疾病關係，但肥胖本身是不是確定的病因仍不清楚。另外，減重手術之後可以看到使用的藥物有大幅度減少。去年發表的一項觀察顯示，在減重手術之前，有80%的患者接受一種或多種降糖藥物，減重手術之後36個月，全部的服藥率已經降到了20%。也就是說，大部分患者的糖尿病可以在不用藥物的情況下，血糖也可以明顯地得到控製，從另外一個角度來講，手術的花費增加了，但長期的藥物方麵的花費可以得到明顯的節省。

　　另外，患者胰島β細胞的功能在減重手術後可以恢複，如果用第一時相的胰島β細胞功能作為衡量標準的話，可以看到，胰島β細胞在術後12個月恢複至正常水平，並保持長期穩定。減重手術帶來的胰島β細胞功能恢複和我們現在熱衷的胰島素強化治療突發的T2DM的效果相比如何呢？從之前的研究可以看到，在胰島素強化治療前，胰島β細胞第一時相的分泌幾乎沒有；胰島素強化治療之後，有些患者第一時相分泌有明顯改善，但這些改善相比基線是有明顯改善，但相比正常人的第一時相分泌，還有很大差距。所以減重手術所獲得的β細胞功能的明顯改善，要遠遠大於我們目前認為最好的通過胰島素強化治療在新診斷糖尿病患者中改善胰島β細胞分泌的情況。

　　在減重手術治療糖尿病的機製方麵目前有很多研究，有研究顯示術後胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌明顯增加，但這可能並非減重手術治療糖尿病的主要機製，而可能是機製之一。因為我們現在使用的艾塞那肽、利拉魯肽都是GLP-1受體激動劑，但這些藥物長期治療患者，並不能使糖尿病得到緩解。這些藥物一旦停用之後，糖尿病患者的血糖會增加，其對β細胞沒有明顯的保護作用。而在外科手術治療糖尿病之後，相當於是對胃腸係統的大的衝擊、大的變化，體內出現的適應性改變可能包括行為改變，與消化係統、內分泌係統及中樞神經係統改變有關，這種機製並不太一樣，且不同術式對胃腸係統的影響不一樣，導致血糖改善、體重改善和其他的心血管代謝因素改善也不盡相同。所以目前的文獻對其機製仍不清楚。

　　美國代謝與減重手術學會對減重手術有一個基本的描述。數據顯示，2008年，美國就有22萬患者接受了減重手術，約占美國肥胖患者的1%。在不同的醫療機構，該手術的花費是17 000~26 000美元。術後患者死亡風險約1%，術後並發症的風險相當於膽囊切除術，同時該手術能夠提高T2DM患者生存質量，延長壽命，並降低冠心病、腫瘤、糖尿病的發病風險。