【提要】肥胖已成為全球普遍關注的健康問題。減重手術已廣泛應用於重度肥胖患者，不僅可以顯著減輕體重，而且還對肥胖相關的內分泌代謝紊亂（特別是2型糖尿病）產生有利影響。然而，也有一些患者出現了較嚴重的並發症，包括圍手術期及長期隨訪的營養代謝相關並發症，其中多數並發症的病因為宏量及微量營養素攝入不足或不均衡。因此，應警惕減重手術術後患者可能發生的營養缺乏及其症狀。早期給予預防性治療以有效避免代謝並發症的發生，最終獲得良好的臨床結局。

　　【關鍵詞】減重手術；並發症；預防；營養；缺乏

　　肥胖是一種脂肪在體內過度聚集的病理狀態，通常是由營養攝取過多造成。肥胖特別是向心性肥胖與高血壓、糖尿病、血脂紊亂、睡眠障礙、冠心病以及腦卒中等疾病風險增加相關［1-2］。有研究表明，減輕體重、減少脂肪體重蓄積能夠明顯延長國民壽命，減少醫療經濟負擔［3］。目前減肥的方式主要是生活方式幹預、藥物治療以及手術治療。但是生活方式幹預患者不易長期堅持，容易體重反彈；大多數減肥藥物長期服用容易導致精神方麵的不良反應［4］。減肥手術由於腹腔鏡技術的采用以及麻醉技術的提高，手術死亡率及並發症明顯降低，逐漸成為減肥的熱門選擇［5］。但減肥手術後所帶來的長期營養不良以及神經內分泌的改變值得我們關注。本文針對減肥手術導致的內分泌代謝變化進行綜述，有助於早期對手術後營養不良進行檢測和幹預，減少術後並發症的發生，加深對減肥手術降低體重機製的了解，為改進手術方式或者開發出新的治療手段提供啟示。

一、減肥手術的類型

　　減肥手術主要通過改變胃腸道的結構降低熱量的攝入。按其機製主要可以分為限製攝入量術式、吸收不良術式、綜合限製性和吸收不良性術式。限製性方式通過人工構造一個具有狹窄出口的胃袋以延緩胃的排空。限製性方式包括胃成形術，可調式胃束帶術。可調式胃束帶術是一種相對較新的手術，通常需要在皮下植入一個注水泵。術後可通過注水泵的抽水或注水來調節內囊的口徑，從而實現對輸出口大小的調節，從而限製患者進食而達到體重減輕的效果。袖狀胃切除術也是這類手術，需要切除胃的大部分，剩餘部分形成管狀胃。吸收不良術式通過建立旁路讓營養物質繞過部分小腸以達到減少吸收的目的。膽胰曠置術和十二指腸轉位術就是該類手術。這些手術方式減重效果較好，但是手術較複雜，手術並發症也較多。Roux-en-Y胃腸旁路手術（RYGB）是最早也是目前最常見的減肥手術。它綜合了限製性和吸收不良性術式的特點。這種手術包括在上端縫製一個小的胃袋（<30mml）。小腸部分在空腸的中段分開，遠端部分與胃袋的遠端進行端端吻合，近端與空腸下端進行端側吻合。食物隻有通過該吻合口之下的腸道（也稱共同腸道）才能刺激胰酶及膽汁分泌。共同腸道越短，營養物質吸收越少。吸收不良術式的對胃的容積限製較Roux-en-Y小，其代表手術是膽胰分流手術（BPD），一般伴有十二指腸轉位。

二、減肥手術後相關的營養缺乏及預防

　　減少過量的能量攝入是減肥手術的主要的目的。術後體重的下降就是能量攝入減少的明顯證據。但是在伴隨著能量攝入減少的同時，人體的必需的營養物質以及微量元素可能也存在相對缺乏。

　　1.蛋白質：食物中的蛋白質主要在空腸的中段被吸收，大部分的減肥手術都通過旁路繞過這一段，因此容易造成蛋白質吸收不良［6］。另一方麵，減肥手術後對富含蛋白質的食物不耐受導致經腸道丟失的蛋白增加也是術後蛋白營養不良原因之一［7］。正常情況下，減肥手術後患者對蛋白的最低需求量是1.2g·kg-1·d-1［8］，低於這個水平就會出現蛋白質營養不良。蛋白質營養不良主要表現為低蛋白血症（白蛋白<35g/L）、水腫、脫發等。白蛋白濃度是一種方便可行的評估減肥手術患者營養狀況的指標。

　　限製性術式發生蛋白營養不良的情況較吸收不良術式較少。在單純的限製性術式中蛋白營養不良發生率為0~2%，而吸收不良術式為13.8%~18%［9］，並且其中6%的患者因嚴重營養不良而需要行糾正手術［10］。

　　RYGB手術是目前施行最多，兼顧限製性和吸收不良性機製的減肥手術。蛋白質營養不良在RYGB手術後1~4年發生率為0%~13%［8,11］，其中隻有一小部分需要住院治療。蛋白質營養不良的發生率與手術旁路支（Roux）的長度顯著相關。旁路支越長手術後蛋白質營養不良發生率越高，最高可達13%［11］。相反，在標準RYGB手術或旁路支小於150cm RYGB手術中，術後1~2年蛋白營養不良發生率僅為0~0.4%［11-12］。

　　為避免術後發生蛋白營養不良，術後應常規給予監測白蛋白狀況，保證每日蛋白攝入量60~120g/d［13］。大部分患者經過增加蛋白攝入量均可以使蛋白營養不良狀況得到糾正［13］。

　　2.鐵：營養性缺鐵占所有減肥手術術後患者的1/3左右。導致術後患者鐵缺乏最主要的原因有［6］：胃酸分泌的減少使食物中的Fe3+轉變成可吸收Fe2+減少；手術使食物繞過鐵吸收的主要部位（十二指腸）；術後患者攝食量明顯減少（也是手術的主要目的之一）鐵來源減少。除此之外術前患者就存在鐵缺乏的情況也不能完全除外。有研究稱大約有26%~32.6%尋求減肥手術的患者存在營養性缺鐵，6.45%~16%存在鐵蛋白減少［12］。另一項調查研究也發現術前大於有20%的患者存在營養性缺鐵［14］。目前對肥胖患者術前營養性缺鐵的原因不清楚，但是這不容忽視，因為術前就存在營養性缺鐵的患者術後發生營養性缺鐵加重的可能性更大。

　　在限製性術式中，垂直胃束帶術（VBG) 後12年發生營養性缺鐵是20%［15］。但也有小型的研究稱VBG術後1年無貧血或營養性缺鐵發生［16］。

　　在吸收不良術式中，美國減肥手術協會稱RYGB術後營養性缺鐵發生率是14%~16%，BPD術後是21%~26%［17］，低於大多相關研究報道的減肥手術後營養性缺鐵發生率。Borlin等［18］報道RYGB術後2年的發生率是47%，3年後是45%。另一項研究報道4年後RYGB術後營養性缺鐵發生率是30.5%［15］。而BPD術後3、4、5年營養性缺鐵發生率分別是48%、44%、100%［12］。

　　另一方麵，鐵缺乏程度與RYGB術後體重減輕的程度並無明顯相關［18］。而且BPD手術行或不行十二指腸轉位術對鐵缺乏發生率並無明顯影響［19］。但是對於同時施行限製性和吸收不良性手術的患者發生營養性缺乏的風險卻明顯增加［20］。對於一些特殊人群，例如絕經後的女性、胃潰瘍的患者、青少年，減肥手術後發生鐵營養不良風險更高［21］。

　　血清鐵蛋白是診斷營養性缺鐵的良好指標，也是能夠最早發現缺鐵的指標［22］。目前並沒有證據表明對減肥手術後使用何種鐵鹽更容易吸收。一般首選價格較為低廉有效的硫酸亞鐵。從小劑量開始，根據需要逐漸加量，避免出現胃腸道症狀。美國內分泌醫師協會指南推薦減肥手術後營養性缺鐵的患者給予硫酸亞鐵(320mg BID)治療。如果腸道症狀持續存在，可以選擇和食物一起服用。但是食物通常會降低鐵的吸收，因此需要加大劑量。另外，有研究表明將維生素C與鐵鹽一起服用可以增加鐵的吸收［13,23］。靜脈補充鐵隻在口服治療無效時使用［13］。需要注意的是，患者可能存在多種礦物質缺乏，當鐵和鈣、鎂、鋅同時口服時，會幹擾其吸收［24］。

　　3.鈣與維生素D：與營養性缺鐵一樣，鈣和維生素D缺乏在減肥手術後也很常見。在人體中鈣離子主要吸收部位在十二指腸及空腸上段，並且維生素D吸收部位也主要是在空腸和回腸。減肥手術改變胃腸道的結構，理論上會影響到鈣的吸收。事實情況也是如此，減肥手術後缺鈣的發生率明顯升高。Brolin等［11］報道了RYGB術後2年，51%的患者出現維生素D缺乏，10%的患者出現骨轉換以及低鈣血症。除手術因素外，肥胖患者的飲食習慣也是原因之一，在手術前就有可能因偏食而存在鈣缺乏。研究報道大約25%肥胖患者術前存在亞臨床性缺鈣（PTH升高，血鈣水平正常），21%存在維生素D缺乏，並且與BMI成正相關［25］。術後這些肥胖患者發生維生素D缺乏的風險更高。Slater等［26］發現BPD術後1~4年，維生素D缺乏發生率從57%上升到63%，缺鈣發生率從15%增加到48%。4年隨訪結束後，69%的患者出現PTH升高（29%出現高臨床甲狀旁腺功能亢進）。

　　另外，維生素D缺乏與術式選擇明顯相關。Hamoui等［25］發現維生素D和鈣缺乏的程度與BPD術中是否行十二指腸轉位術無關，而與共同腸道腸道的長度相關，推測有效的腸道吸收麵積可能是影響維生素D吸收的關鍵。而且聯合限製性和吸收不良性手術維生素D缺乏和骨轉換的嚴重程度更高。RYGB和BPD/DS（Biliopancreatic diversion with duodenal switch）與GB（Gastric banding）相比術後PTH以及1,25(OH)(2)D水平明顯升高，骨轉換標誌物手術3個月就開始升高，並持續至18個月依然保持這種趨勢［27］。總體來講，限製性手術較吸收不良手術後發生維生素D缺乏的比率低，但限製性手術也會引起繼發性甲狀旁腺功能亢進及骨轉換。研究發現圍絕經期後的婦女VBG（Vertical banded gastroplasty）術後股骨頸密度減少3%，全身骨密度減少2.1%，而且在男性中也有骨密度下降的表現［28］。

　　繼發性甲狀旁腺功能亢進在吸收不良和限製性術式術後很常見。這既是機體度低鈣血症的代償性反應，但同時也會導致相關並發症。減肥手術後，低維生素D和血鈣引起繼發性甲狀腺功能亢進，促使骨轉換增加，骨鈣化減少，甚至出現骨軟化症［29］。對於有骨量丟失高危風險的患者，尤其是絕經後女性、性功能減退的男性，減肥手術後骨量丟失風險會進一步增加［30］。因此需要手術前對患者維生素D、血鈣、甲狀旁腺功能、骨量進行綜合評估。

　　對鈣穩態係統的評估不能依賴單一指標。在血液中鈣與白蛋白親和度較高，當出現低蛋白血症時，可以出現低鈣血症假象。當機體出現缺鈣時，PTH和堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase)升高，尿鈣排泄率降低，但是血鈣可能正常。術後血鈣和維生素D補充的主要目標是實現PTH和BAP以及24小時尿鈣排泄率正常，而實際的維生素D水平不是那麼重要［31］。減肥手術後給予補充鈣1200~200mg/d、維生素D 400~800U/d可預防出現缺鈣或維生素D缺乏。更為有效的維生素D添加方案是大劑量的維生素D3或者維生素D2每周1次，然後根據血25羥維生素D、BAP、PTH調整劑量［32］。骨化三醇一般不推薦，容易導致高鈣和高磷酸血症［13］。